يقسم المخاض إلى ثلاثة أطوار:

• الطور الأول: ويسمى طور الإمحاء والاتساع. يبدأ من بداية التقلصات الرحمية المنتظمة وينتهي باتساع عنق الرحم التام.
• الطور الثاني: طور الانقذاف ويمتد من اتساع العنق التام حتى ولادة الجنين.
• الطور الثالث: يبدأ بولادة الجنين وينتهي بخروج المشيمة.

يتراوح طول المخاض بين 14 – 20 ساعة عند الخروس و 8 – 14 ساعة عند الولود توزع كما في الجدول :

وقد وضع فريدمان Friedman  مخطط بياني للمخاض يدرس توسع عنق الرحم ونزول المجيء نسبة للوقت ،حيث تبين له أن اتساع عنق الرحم يتقدم إبان المخاض على شكل مخطط سيني يتميز بطورين:

• الطور الخفي .Latent Phase
• والطور الفعال Active Phase.

ويختلف طول الطور الخفي تبعاً لعوامل عدة كالتأثيرات الخارجية والتسكين (تطاوله) وحث فعالية الرحم (قصره).

وينقسم الطور الفعال بدوره إلى ثلاث مراحل:

• مرحلة التسارع .Acceleration  
• ومرحلة الانحدار الأعظمي Maximum Slope.
• ومرحلة التباطؤ De-acceleration.

ومع أن تأثير طول الطور الخفي على سير المخاض ضعيف إلا أن مرحلة الميل الأعظمي دليل صادق على حسن تقدم المخاض, في حين تدل مرحلة التباطؤ على العلاقة الجنينية الحوضية .

الــــزمـــــــــــن بالساعــــــــــــــة

المخطط يبين تطور المخاض حسب فريدمان

 المخاض هو عملية فيزيولوجية تبدأ بتقلصات رحمية منتظمة وتؤدي إلى إمحاء و اتساع مترقيين في عنق الرحم.

التحضير للمخاض :

 لا يبدأ المخاض فجأة بل تسبقه فترة تبدو فيها أعراض وعلامات تنم عن قرب حدوثه وقد تستمر هذه الفترة لبضعة أسابيع تتتابع إبانها الحوادث التالية :

التخفف : يلاحظ في أسابيع الحمل الأخيرة هبوط قعر الرحم مما يخفف من الزلة التنفسية التي تشكو منها الحامل ويزداد في نفس الوقت شعورها بالرغبة بالتبول كما تظهر لديها وذمة في الطرفين السفليين تنجم عن تدخل المجيء أو تثبته في المضيق العلوي  لاسيما عند الخروسات .

المخاض الكاذب: ويتجلى بتقلصات رحمية مؤلمة غير منتظمة تظهر قبل المخاض

بأسبوعين أو ثلاثة على أنها لا تلبث أن تغيب لتعود على فترات مختلفة وتزداد شدة وتواتر مع اقتراب موعد المخاض وهي تسهم في تشكل القطعة السفلية ونضج عنق الرحم وتسمى تقلصات براكستون هيكس .

ظهور العلامة: وهي انقذاف السدادة المخاطية من عنق الرحم مع تقدم الإمحاء وهي توحي باحتمال بدء المخاض خلال ساعات أو أيام قليلة.

المسافات السحائية هي :

المسافة فوق الجافية:تقع المسافة فوق الجافية والتي تعرف أيضاً بالمسافة حول الجافية أو خارج الجافية بين الأم الجافية الشوكية والقناة الفقرية ، يبلغ متوسط قطرها 0.5 سم وهي أعرض ما تكون في المنطقة القطنية على الخط المتوسط الخلفي.

حدود المسافة فوق الجافية :

في الأعلى : الثقبة الكبرى.

في الأسفل : الغشاء العجزي العصعصي .

في الخلف : السطوح الأمامية للصفائح الفقرية و أربطتها وجذور النواتئ الشوكية والرباط الأصفر .

من الأمام : الرباط الطولاني الخلفي .

من الوحشي : السويقات والثقوب بين الفقرات.

محتويات المسافة فوق الجافية :

• كيس الجافية
• الضفائر خارج الجافية الشريانية والوريدية شعب الشرايين الفقرية و الرقبية  الصاعدة والعميقة و الوربية والقطنية
• جذور الأعصاب الشوكية
• النسيج اللمفي والشحم ويزداد هذا الأخير مع ازدياد بدانة المرأة .

تضيق  المسافات فوق الجافية وتحت العنكبوتية لدى الحامل نتيجة لامتلاء الأوردة المجاورة من جهة ولانضغاط العمود الفقري من جهة أخرى بالرحم الحامل فيتقعر هذا الأخير ، كل ذلك يستدعي خفض مقادير المخدرات الموضعية المحقونة إلى ثلثي المقادير الضرورية لغير الحامل  لأن المادة المخدرة المحقونة في الأفضية المتضيقة لدى الماخض تصعد إلى الأعلى وقد تحدث تخديراً عالياً غير مستحب .

تنتهي المسافة فوق الجافية عند الحافة السفلية للفقرة العجزية الثانية ويكون الضغط في المسافة كلها سلبياً وتقارب المسافة بين الجلد والحيز خارج الجافية 4-5 سم .

المسافة تحت الجافية :

هي مسافة مفترضة تتوضع بين الأم الجافية و العنكبوتية وبينها توجد الأوعية الشعرية واللمفاوية التي تروي وتنزح الدم من الأم الجافية والشحم خارج الجافية.

المسافة تحت العنكبوتية :

تتوضع هذه المسافة بين الأم العنكبوتية المبطنة للكيس الجافي والأم الحنون المغطية للنخاع الشوكي وهي تحتوي على السائل الدماغي الشوكي تنتهي هذه المسافة بمستوى الفقرة العجزية الثانية حيث تلتحم الأم العنكبوتية مع السطح الداخلي للحد السفلي للكيس الجافي .

تحيط بالنخاع الشوكي ثلاثة أغشية تسمى السحايا النخاعية تعتبر استمراراً للسحايا المحيطة بالدماغ ، وهي من الخارج إلى الداخل :

• الأم الجافية S . Dura Mater

وتتألف من طبقتين : الداخلية وهي استمرار للأم الجافية الدماغية ، والخارجية أو داخل العظمية والتي تنشأ من سمحاق النفق الفقري ، يوجد بين الطبقتين ما يعرف باسم المسافة حول الجافية  .

• العنكبوتيةS . Arachnoidea 

وهي غمد رقيق شفاف يلتصق بالأم الجافية ، يحيط بالأعصاب القحفية و الشوكية حتى مكان خروجها.

يفصل بين العنكبوتية والأم الحنون المسافة تحت العنكبوتية والتي تمتلئ بالسائل الدماغي الشوكي .

جدير بالذكر أن الوجه الخلفي للأم الجافية و العنكبوتية لا يحوي أية ألياف عصبية وبالتالي لا يحدث ألم عند ثقبها .

• الأم الحنونS . Pia Mater

غشاء بطاني رقيق ملتصق بشكل وثيق بالنخاع الشوكي ، تعطي الأم الحنون استطالات ليفية ضمن المسافة تحت العنكبوتية تصل حتى الأم الجافية وتعرف باسم الأربطة المسننة .

هو عبارة عن حبل اسطواني متطاول من الجملة العصبية المركزية ، يتوضع ضمن النفق الفقري يتمادى في الأعلى بالبصلة السيسائية والدماغ ، وفي الأسفل يستدق تدريجيا ليشكل ما يعرف باسم المخروط النخاعي وذلك بمستوى  L1 أو  L2.

يبلغ طول النخاع الشوكي عند البالغ 45 سم ، و يتألف النخاع الشوكي من إحدى وثلاثين قطعة نخاعية  ، موزعة ضمن مجموعات هي:

القطع الرقبية (8) ، القطع الصدرية (12) ، القطع القطنية (5) ، القطع العجزية (5) ، القطع العصعصية (1).

تقع النهاية السفلية للنخاع الشوكي عند الوليد بمستوى الحافة السفلية للفقرة القطنية الثانية ، ومع تقدم العمر ، تصبح هذه النهاية بمستوى الفقرة الأولى أو الثانية القطنية.

تشكل الجذور القطنية والعجزية ما يعرف باسم ذيل الفرس.

يتشكل من تراكب الفقرات التي ترتبط ببعضها البعض بمفاصل وأقراص وأربطة ، وهو يمثل الهيكل المحوري ومركز الاستناد للجسم ، ويؤمن أيضا حماية للنخاع الشوكي ، ويحوي على أربعة انحناءات : اثنان بدئيان هما الصدري والعجزي وآخران معاوضان هما الرقبي والقطني  وهذان الأخيران يزولان بشكل كامل في وضعية الانعطاف التام.

الفقراتVertebrae  

يتكون العمود الفقري من 33- 34  فقرة تتوزع ضمن خمسة مجموعات هي :

- الرقبية V. Cervicalis  (سبع فقرات C1-C7 )

- الصدرية  V. Thoraciacae (اثنتا عشرة فقرةT1- T12  )

- القطنية V . Lumbalism  (خمس فقراتL1- L5 )

- العجزية  V . Sacrales (خمس فقراتS1- S5  )

- العصعصية V . Coccygeae  (أربع أو خمس فقرات CO1 –CO4/CO5 )

تتألف كل فقرة من جسم وقوس ومجموعة من النتوءات العظمية التي ترتكز عليها الأربطة والعضلات المحركة.

الأربطة والمفاصل Ligament & Joints

تتصل الفقرات فيما بينها عن طريق الأجسام  والأقواس و النواتئ ، تتمفصل الأجسام المتجاورة فيما بينها بواسطة الأقراص بين الفقرات، بينما ترتبط الأقواس الفقرية فيما بينها بواسطة الرباط الأصفر ، وترتبط النواتئ الشوكية بواسطة الأربطة بين السناسن والأربطة فوق السناسن ، وتتصل النواتئ   المفصلية العلوية مع السفلية في كل فقرتين متجاورتين بواسطة المفاصل بين الفقرية ذات الحركة المحدودة ومتعددة المحاور.

النفق الفقريConalis . V 

عبارة عن قناة عظمية مؤلفة من اجتماع الثقوب الفقرية والأقراص والأربطة بين الفقرية .

• يحدها من الأمام الوجه الخلفي لأجسام الفقرات والأقراص بين الفقرية والرباط الطولاني الخلفي .
• يحدها من الخلف الأقواس الفقرية والرباط الأصفر والرباط بين السناسن.
• يحدها من الوحشي الأقواس الفقرية .

أكبر جزء من القناة يقع في المنطقة الرقبية والقطنية ، بينما الأصغر يقع بين الفقرتين الصدريتين الرابعة والتاسعة .

تحتوي هذه القناة على النخاع الشوكي والسائل الدماغي الشوكي ، السحايا ، الأوعية ، الشحم والنسيج الخلالي للمسافة حول الجافية .

يشمل التشخيص التفريقي لتضيّق البوّاب الضخامي, كل الأمراض الجراحية والداخلية التي تؤدي إلى قيء غير صفراوي Non Bile – Stained كشكوى أساسية عند رضيع, فيما يلي قائمة بعض الحالات المهمة:

1. اضطرابات التغذية Feeding Problems:

إن تقنيات التغذية الخاطئة, أو محاولات زيادة التغذية, تسبب القيء. نموذج القيء يكون بعيد الاحتمال لأنه يقلد الصورة النموذجية لـH.P.S.

2. آفات الوصل المعدي المرئي: وأهمها الجزر Reflux ويشتمل على :تشنج البوّاب مع أو بدون GER وهن المعدة البدئي (Primany gastric Atonic) مع أو بدون GER الـGER المبدئي أو اللاإرتخائية(Achalsia) إن عدم استمساك المعصرة المرئية السفلية شائع في المراحل المبكرة عند الرضع. وبسبب الإقياء الذي قد يكون قذفياً مقلداً في الـH.P.S.
3. الإنتانات Infections: التهاب الطرق البولية, وذات الرئة والتهاب السحايا تسبب الإقياء ولكن الرضيع يكون واسنا مريضاً Illness and Lethargic وتظهر علامات الإنتانات الأخرى مثل ارتفاع الحرارة أوانخفاضها.
4. اضطرابات الغدد الصماوية وخاصة فرط تصنع الكظر: إن فرط بوتاسيوم الدم المصلي يجب أن ينبه السريري إلى ذلك.
5. آقات الجملة العصبية المركزية, وخاصة المترافقة بارتفاع التوتر داخل القحف.
6. تشوهات تشريحية:

• التشنج البوّابيPylorospasm: يحدث نتيجة زيادة الحموضة المعدية, يمكن أن نخلط بينها وبين HPS على الصورة الظليلية، كما يصعب في حال وجود القرحة الهضمية معها. لكن الأمواج فوق الصوتية تستطيع إظهار لمعة متضيقة مع قياسات بوّابيّة طبيعية.
• الوتر البوّابةAntral web: تبدي الصورة الظليلية عيب امتلاء في منطقة البوّاب ويكون التشخيص المؤكد بإجراء التنظير الهضمي العلوي، وقد لوحظ أن الرف الذي يسبب انسداداً جزئياً في اللمعة يحدث فيه الشفاء سواء عولج جراحياً أو دوائياً (مضاد تشنج) وذلك بحسب دراسة (Tunel& smith 1980).
• الرتق البوّابيPyloric Atresia: يتراوح ما بين حجاب معترض من الغشاء المخاطي إلى كتلة أنسجة صلبة قد تسبب فصلاً تاماً للغار المعوي عن البواب أو عن العفج، شعاعياً: نلاحظ وجود معدة متسعة بشدة مع غياب الغاز في بقية البطن.
• الكيسة التضاعفية البوّابيّةPyloric Duplication Cyst: في غالب الأحيان يبدو المظهر الشعاعي لهذه الآفة طبيعياً، ولكن إذا تبارزت ضمن اللمعة المعدية فإنها تعطي مظهر امتلاء, قد تكون الكيسة مفصولة تماماً عن المعدة. بالأمواج فوق الصوتية نلاحظ وجود كتلة لا صدوية مع وجود غشاء مخاطي محدد عالي الصدى مع جدار عضلي ناقص الصدى لا تتجاوز ثخانته 15ملم، وفي بعض الأحيان تشكل رتج حقيقي في منطقة البوّاب يظهر بشكل واضح على التصوير الظليل، ويمكن أن يسبب أعراض انسداد غير تام للمخرج المعدي.
• التطوي المعدي Volvulus: وهي إحدى تظاهرات سوء الدوران Malrotation قد تسبب انسداد تاماً أو جزئياً للمخرج المعدي، عادة تظهر صورة البطن البسيطة توزعاً طبيعياً للغازات ما لم يكن الانسداد تاماً إن الدراسة الظليلية تظهر توضع الأيمن الشاذ للعري المعوية الصائمية. كما أن الصورة الجانبية قد تظهر التوضع الخلفي الواضح للبوّاب.
• البنكرياس الحلقية Annulus Pancreas: يمكن أن تسبب انسداداً عفجياً تاماً أو تحت التام بسبب الضغط الخارجي وفي الواقع لا يوجد موجودات شعاعية متميزة تستطيع أن تفرق الانسداد بسبب بنكرياس حلقية عن بقية أسباب الانسداد على هذا المستوى.
• النسيج البنكرياسي الهاجر Aberrant Pancreatic Tissue: يمكن أن يسبب عيب امتلاء هامشي مدور في عمود الباريوم في المعدة والعفج مع تسرر مركزي بسبب الباريوم المحتبس ضمن القناة المركزية ولكن تبقى الأهمية السريرية لمثل هذه الحالات غير أكيدة، وكذلك مدى علاقتها بالألم البطني.
• الداء الحبيبي المزمن Chronic Grunulamatous Disease: لدى إصابته للجزء الغاري من المعدي فإنه يؤدي إلى تضيق اللمعة. الأمواج فوق الصوتية يمكنها أن تظهر التسمك الموضعي للجدار المعدي في منطقة الغار المتضيّق. المعالجة بالصادات المناسبة تؤدي إلى زوال الانسداد, والمداخلة الجراحية عادة غير مستحبة.

إن التشخيص التفريقي لتضيّق البوّاب الضخامي واسع ويتضمن كل أسباب الإقُياء غير الصفراوي عند الرضع:

• الشذوذات التشريحية التي تقلّد التضيّق البوّابي: (التضيّق العفجي– الحاجز الغاري البوّابي– تضاعف البوّاب).
• الاضطرابات الوظيفية وتتضمن: التهاب معدة وأمعاء, قلس مريئي معدي مع أو بدون فتوق فرجوية والأكالازيا.
• الاضطرابات الاستقلابية: فرط تنسج الكظر الخلقي – اضطرابات الاستقلاب الخلقية.
• اضطرابات داخل القحفية: نزف ضمن الدماغ, استسقاء الرأس.
• الإنتان (التهاب المجاري البولية – ذات الرئة – التهاب سحايا – الإسهال الإنتاني).
• المتلازمة الكظرية التناسلية وقصور الكظر:يفرق القصور الكظريبغياب الزيتونة ووجود الحماض الاستقلابي وارتفاع (البوتاسيوم في المصل والصوديوم في البول).
• الاضطرابات الاستقلابية قد يسبب بعضها إقياءات متكررة مع قلاء (اضطرابات حلقة البولة). أو يسبب إقياءات متكررة مع حماض (حماض عضوي).
• شذوذ تشريحي خلقي: غشاء بواب, تضاعف البوّاب. ولكنها نادراً ما تسبب إقياءات مزمنة أو حركات حوية مرئية. وفي حال التضاعف يمكن جس كتلة.
• تضيّق العفج قبل مجل فاتر قد ينجم عنه تظاهرات سريرية مشابهة لتضّيق البوّاب ولكن يمكن أن لا تكون هناك كتلة مجسوية.

• إن العلامة الواضحة لتشخيص تضيّق البوّاب الضخامي هي جس كتلة بيضوية صغيرة متحركة تشبه حبة الزيتون (بالشكل والحجم) Oliva Sign. إن الفحص الإيجابي دقيق جداً بنوعية أكثر من 97%.
• في حال كانت القصة السريرية نموذجية وتم جسّ الزيتونة بيد خبيرة, يوضع تشخيص ولا حاجة لاستقصاءات شعاعية أخرى.
• أما في حال لم يجس البوّاب مع قصة سريرية يقترح بشدة التشخيص, نلجأ للاستقصاءات الشعاعية.
• تعتبر الأمواج فوق الصوتية الاستقصاء الشعاعي المختار لتقييم طفل مصاب بتضيّق البوّاب الضخامي, وله نسبة حساسية 90-99% ونوعية 97-100% بيد خبيرة.
• يمكن أن يتظاهر تشنج البوّاب عند الرضع بالأعراض تضيّق البواب الضخامي نفسها، وهنا يسمح التصوير بالأمواج فوق الصوتية ملاحظة الحركات الحويّة للبواب والتي تفرّق تشنج البواب عن تضيّق البوّاب الضخامي.

قد يجرى التنظير الهضمي العلوي كوسيلة تشخيصية لبعض حالات تضيّق البوّاب الضخامي