من الضروري أخذ قصة سريرية دقيقة ومفصلة وكذلك معرفة القصة التناسلية وإجراء فحص سريري دقيق.

يعتبر الفحص السريري الجزء الأهم في تشخيص القيلة الدوالية ويجب أن يجرى للمريض بوضعية الوقوف والاستلقاء ويجب أن يكون الصفن دافئاً

تظهر القيلة الدوالية بالجس عبارة عن كتلة من الأوردة المتوسعة المتعرجة أعلى الخصية (تشبه كيس من الديدان) تخف بوضعية الاستلقاء .

وتصنف القيلة الدوالية حسب الفحص السريري في ثلاث درجات :

درجة 1: التوسعات الوريدية مجسوسة فقط بإجراء مناورة فالسفا.

درجة 2:التوسعات الوريدية مجسوسة دون إجراء مناورة فالسلفا.

درجة 3:التوسعات الوريدية مرئية عبر جلد الصفن.

يجب أن لا ننسى فحص الخصية بشكل دقيق للبحث عن ضمور خصوي مرافق للأذية المزمنة في الخصية .

حيث يعتقد أن الضمور الخصوي ثانوي لنقص كتلة الخلايا المنتشة الناتج عن الموت الخلوي APOPTOSIS  المحرض بارتفاع حرارة الصفن المرافق للقيلة الدوالية .

يتم فحص الخصية من ناحية الحجم والقوام ،يقيم الجحم بقياس المحور الطولي والعرضي للخصية ،أو بشكل بديل توجد توجد أداة لقياس حجم الخصية توضع بجانب الخصية لتحديد حجمها

لقد تم تحديد القيم الطبيعية لأبعاد الخصية في عدة دراسات حيث وجد أن الطول الطبيعي للخصية هو 4.6 سم والعرض الطبيعي 2.6 سم وسطياً، والحجم الكلي للخصية 18.6 مل.

أما قوام الخصية فهو أصعب تقييماً ولكن يمكن وصفه على أنه صلب (طبيعي) أو لين (غير طبيعي).

في حال كانت معطيات الفحص السريري غير واضحة فإنه يستطب إجراء تصوير بالايكو دوبلر الملون الذي يعتبر الإجراء التشخيصي الأفضل .

أوصت الجمعية الأمريكية للجراحة البولية أن الدراسة الشعاعية للقيلة الدوالية غير مستطبة كإجراء أساسي في التشخيص إلا في حال كان هناك موجودات مبهمة في الفحص السريري.

هناك عدة إجراءات شعاعية يمكن أن تفيد في تشخيص القيلة الدوالية نذكر

منها تصوير الأوردة Venography  والنظائر المشعة Radionuclide

ولكن الخيار الأفضل كما ذكرنا هو الايكو دوبلر الملون Color flow Doppler Ultasonography. الذي يجرى باستخدام بروب 7-10 MHZ و يظهر القيلة الدوالية كبنية أنبوبية مجوفة تكبر بمناورة فالسلفا ،كما أن لون الإشارة يظهر الجريان الدموي ويبين اتجاه الدم في الأوردة ويحدد وجود قلس .

إن تحديد قياس قطر الأوردة هو موقع جدل لكن معظم الجراحين يعتبرون وجود قيلة دوالية في حال وجود وريد بقطر 3ملم أو أكثر بوضعية الراحة .

في حال كانت القيلة الدوالية بالجهة اليمنى فقط أو كانت القيلة الدوالية غير متراجعة بوضعية الاستلقاء يجب التفكير بإمراضيات خلف البريتوان تضغط على على الوريد المنوي وعندها يجب إجراء الاستقصاءات المناسبة كإجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية أو تصوير طبقي محوري للبحث عن السبب قبل إصلاح القيلة الدوالية.

الأنف هو المدخل إلى الطريق التنفسي، وبالرغم من أن التنفس يمكن أن يحدث من خلال الفم وذلك عندما تزداد متطلبات التنفس ، فإن التنفس يحدث بشكل مفضل من الأنف.

أسباب تفضيل التنفس الأنفي هي:

·       ترطيب وتدفئة الهواء المستنشق.

·       تصفية الهواء وتنقيته من الجزيئات الغريبة.

·       تنغيم نموذج التنفس بواسطة المقاومة الأنفية.

·       المحافظة على ضغط إيجابي في نهاية الزفير مما يمنع انخماص الآسناخ الرئوية.

أثناء الشهيق يتوجه الهواء إلى الأنف بواسطة فوهتي الأنف الأماميتين ويدخل إلى الأنف ماراً بالفرجة التنفسية الضيقة نسبة لفوهة الأنف الخلفية. وهذا الفرق في الحجم بين الأمام والخلف يؤدي إلى تشكل تيار من الهواء يتجه نحو الأعلى ثم ينحني عند سقف الأنف إلى الأسفل نحو الفوهة الخلفية. ويلعب رأس القرين السفلي دوراً هاماً في تنظيم جريان الهواء.

أما أثناء الزفير فيمر الهواء بالمنحني نفسه ولكن باتجاه معاكس من الخلف إلى الأمام حتى يصل إلى فوهة الأنف الأمامية الضيقة، فيخرج قسم من الهواء مباشرة إلى الخارج والقسم الآخر يرتد ويرتطم بالقرين المتوسط فيتكون تيار دوراني من الهواء ويدخل بهذه الطريقة إلى الجيوب حيث تجري تهويتها . لذلك فالأنف يعد الممر الرئيس للهواء بالشهيق والزفير على السواء.

تتضمن الوظائف التنفسية للأنف: إعداد الهواء المستنشق للطريق التنفسي السفلي بتسخينه وترطيبه وحماية الطريق التنفسي السفلي بإزالة الجزيئات المؤذية والغازات المنحلة وتنظيم مقاومة الطريق الهوائي .

خصائص انترنت الأشياء: تتمتع تقنية انترنت الأشياء بالخصائص التالية:

1- الاتصال Communication: یؤمن انترنت الأشیاء تبادل المعلومات بین عناصر الأنظمة (أشخاص وأجهزة)، كمثال على ذلك، حالة جهاز ضمن نظام معین (متصل أو غیر متصل ، مغلق أو مفتوح ، فارغ أو ممتلئ )؛ إذ إنّ هذه المعلومات لم یكن بالإمكان الوصول إلیها تلقائیاً ،أو كانت تجمع بشكل یدوي ومتقطع .

2- التحكم والأتمتة Automation and Control: یسمح انترنت الأشیاء بالتحكم عن بعد في الأنظمة المتصلة بالانترنت، على سبیل المثال يمكن لنظام معين تشغيل إو إطفاء جهاز محدد او وظيفة منه كتغيير درجة حرارة بيئة العمل في منظومة متحكم بها مناخياً.

3- توفیر الكلفة Saving Cost: یمكن لانترنت الأشیاء أن یستخدم معلومات حساسات النظام النظام على خفض تعطل الأجهزة، وبالنتیجة خفض كلفة التشغیل. لمراقبة الأجهزة، وإجراء صیانة مخطط لها بناء على هذه المعلومات، مما یساعد مسؤول.

في علم الرياضيات ، مكاملة الدالة تعميم لوصف المساحة والحجم او طريقة لحساب المجموع.

أكثر ما تحدث هذه الكسور عند النساء في مرحلة ما بعد سن اليأس و عند الرجال أيضا، وتحدث هذه الكسور غالبا في الأماكن الغنية بالعظم الإسفنجي مثل الفقرات وعنق الفخذ.

كما في الكسور الفقرية عند النساء ما بعد سن اليأس تكون هذه الكسور الفقرية الناجمة عن العلاج بالستيروئيدات غالبا غير عرضية أيضا.

حيث أظهرت الصور الشعاعية البسيطة لأجسام الفقرات كسرا أو أكثر عند 37% من النساء ما بعد سن اليأس والمعالجين بالستيروئيدات القشرية. وتحدث هذه الكسور الفقرية باكرا بعد العلاج بالستيروئيدات القشرية عندما تنقص الكثافة المعدنية العظمية BMD بشكل سريع. هذا الفقد السريع و الباكر للعظم يزيد خطورة الكسور الفقرية حتى عندما تكون قيمة T-Score ضمن مجال فقر العظم (Osteopenia).

وبالرغم من أن هذه التشوهات يمكن أن تحدث في المرحلة الباكرة من المعالجة بالستيروئيدات القشرية فان حدوثها مرتبط أيضا بالجرعة المتناولة من الستيروئيدات القشرية، حيث أن اعطاء جرعة من البريدنيزولون (2.5-7.5 ملغ) يوميا يترافق مع زيادة في حدوث التشوهات الفقرية 2.5 مرة، أما عند تناول البريدنيزولون بجرعة 10 ملغ يوميا لمدة أكثر من 90 يوماً فان خطورة التشوهات الفقرية تزداد بمقدار 17 مرة. ويمكن لهذه الخطورة أن تنقص بعد إيقاف المعالجة بالستيروئيدات القشرية.

إن سبب الاختلاف بين الأشخاص في الاستجابة للستيروئيدات القشرية غير واضح، لكنه قد يعود إلى تعدد أشكال مورثات مستقبلات الستيروئيدات، وهذا التعدد يترافق مع التباين في قيمة الكثافة المعدنية العظمية BMD.

السبب الآخر قد يعود إلى الأنزيمات المحيطية التي تعمل على التحويل بين الأشكال الفعالة وغير الفعالة من الستيروئيدات القشرية. حيث يعمل أنزيم 11Bhydroxysteroid dehydrogenase  على تنظيم التحول بين الكورتيزون والكورتيزول والذي يعتبر الشكل الفعال هرمونيا، كما أن له دورا في تنظيم فعالية الستيروئيدات، وقد وجد أن له نمطين:

1-النمط الأول وهو بشكل أساسي مفعل للقشرانيات السكرية عبر تحويل الكورتيزون إلى كورتيزول، وهو يعمل على الأنسجة الهدف للقشرانيات السكرية بما فيها العظم،وتزداد فعاليته في إنتاج الكورتيزول من الكورتيزون تحت تأثير القشرانيات السكرية في الخلايا الكاسرة لعظم.

2-النمط الثاني وهو أنزيم مثبط يعمل على الأنسجة الهدف للستيروئيدات المعدنية.

هناك علاقة عكسية بين فعالية النوع الأول وتمايز الخلايا البانية للعظم، كما أن فعالية النمط الأول تزداد مع التقدم بالعمر مما يفسر زيادة حساسية المسنين لتأثير الستيروئيدات على الأنسجة الهيكلية.

إن الكثير من الأمراض التي توصف الستيروئيدات لعلاجها تعمل على إحداث ترقق عظمي، فمثلا يترافق كل من داء الأمعاء الالتهابي IBD والداء الرثياني RA أو الداء الرئوي الإنسدادي المزمن COPD مع خسارة عظمية بغض النظر عن استعمال الستيروئيدات، ويعود ذلك إلى إطلاق السيتوكينات الالتهابية والتي تؤثر على تكون العظم وارتشافه. كما أن هناك عوامل أخرى مشاركة،فمثلا في الداء المعوي الالتهابي IBD يمكن لسوء امتصاص فيتامين د والكالسيوم أن يكون له دور لم يتم تحديد علاقة مباشرة بين الكثافة المعدنية العظمية BMD وخطورة تطور كسور في الترقق العظمي المحدث بتناول الستيروئيدات، كما أن هذه العلاقة تختلف عن تلك عند النساء بعد سن اليأس نتيجة لكون الكسور في الترقق العظمي الناجم عن تناول الستيروئيدات القشرية تظهر عند قيم أعلى للكثافة المعدنية العظمية BMD،وهذا ما يجب أخذه بعين الاعتبار عند علاج هؤلاء المرضى، حيث توصي الكلية الملكية للأطباء (Royal Collage of Physicians) ببدء العلاج عندما تنخفض قيمة T-Score إلى -1.5،أما الكلية الأمريكية للأمراض الرثوية (ACR) فتوصي ببدء العلاج عندما تصل قيمة T-Score إلى < -1، وهذه القيم تعتبر اكبر من القيم الموصى بها لعلاج ترقق العظام عند النساء بعد سن اليأس (-2 _ -2.5).

إن سبب هذه العلاقة المختلفة بين الكثافة المعدنية العظمية BMD وخطورة الكسور معقدة، فبالإضافة للنقص السريع في الكثافة المعدنية العظمية BMD الذي يظهر بعد التعرض للستيروئيدات هناك عوامل أخرى تؤثر على قوة العظم وخطورة الكسور في الترقق العظمي المحدث بالعلاج بالستيروئيدات القشرية، والتي تشتمل على:

1- المرض الأساسي المعالج بالستيروئيدات.

2- حوادث خلوية متعددة تؤدي إلى تغيرات بنيوية في العظم، فالتأثيرات السلبية للستيروئيدات القشرية على الخلايا البانية للعظم والخلايا العظمية تؤثر بشكل عكسي على البنية الهندسية للعظم الإسفنجي، وهذه التبدلات لا تترجم إلى نقص في الكثافة المعدنية العظمية BMD.هذا النقص في عدد وثخانة وترابط العظم التربيقي لا يمكن تحديده بوسائل التصوير غير الغازية الحالية، بينما تكون الوسائل الحديثة مثل التصوير الطبقي المحوري عالي الوضوح المحيطي الكمي (High Resolution Peripheral Quantitive Computed Tomography) أو التصوير بالرنين المغناطيسي المجهري أكثر فائدة في تحديد خطورة تطور الكسور عند المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية.

رغم أن مشعرات التغير العظمي قد تكون وسيلة مفيدة لقياس فعالية إعادة التشكل العظمي وتحديد خطورة تطور الكسور فان قيم هذه المشعرات لم يتم تحديدها عند المعالجين بالستيروئيدات إضافة إلى أن مستوياتها تختلف بحسب المرحلة المرضية. كما لوحظ وجود زيادة في مشعرات الارتشاف العظمي بعد بدء تناول الستيروئيدات القشرية يتلوه نقص في مشعرات الارتشاف والتشكل العظمي.

إن الدور الهادم للستيروئيدات القشرية على العضلات قد يكون له دور في خطورة تطور الكسور نتيجة لكون الستيروئيدات تسبب الضعف العضلي والذي بدوره قد يزيد خطورة السقوط. وهذا الضعف العضلي قد يظهر بعد بدء العلاج بالستيروئيدات القشرية، كما لوحظ أن الضعف العضلي بعد التعرض الطويل الأمد للستيروئيدات القشرية يصيب عضلات الزنار الحوضي بشكل أساسي وذلك عند 60 % من المرضى المعالجين بالستيروئيدات القشرية.

ما هي المراحل المعتمدة من قبل الوزارة للتعليم ما قبل الجامعي كوثيقة رسمية توثق ذلك؟

وضع العلماء تصانيف مختلفة ومتعددة لكسور النهاية البعيدة للظنبوب. إلا أن التوجه الحديث هو للمزاوجة بين الأذيات العظمية و أذيات النسج الرخوة لإعطاء إمكانية أفضل لتحديد عمق الإصابة وآليتها , وبالتالي اختيار استراتيجية علاجية تخفف قدر الإمكان من المضاعفات الناجمة عن العلاج وتساهم في تحديد الإنذار وتوقع الإختلاطات.

يستخدم حالياً تصنيفان هما تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower   و تصنيف AO .

رودي الغواير Rüedi,Allgower عام 1979: صنف كسور الضغط العمودي المفصلية حصراً إلى ثلاث مجموعات :

      I.           غير متبدل : تشقق فقط في السطح المفصلي.

    II.           متبدل بشكل أصغري مع تفتت بسيط .

 III.           متبدل بشكل كبير مع تفتت شديد.

يؤخذ على هذا التصنيف نقصه لتصنيف الكسور حسب وضعية القدم لحظة الضغط العمودي, ولكن هي غالباً بين I – II.

تصنيف رودي الغواير ( 1979) Rüedi and Allgower

حل تصنيف AO لعام 1991 محل تصنيف رودي الغواير Rüedi,Allgower, وأصبح الأشيع استخداماً عالمياً وجامعياً في كسور النهاية البعيدة للظنبوب, وهو تصنيف رقمي حرفي للكسور حسب العظم المصاب والمنطقة وشدة الإصابة.

وهو يقسم إلى ثلاث مجموعات :

·       A :غير مفصلية .

·       B : مفصلية جزئية.

·        C: مفصلية كاملة.

وكل منها مقسم إلى 3 تحت مجموعات حسب درجة التفتت.

تصنيف AO

تسهيلاً يتم اختيار الشكل البسيط : (A – B – C ).

القيلة الدوالية عبارة عن شذوذ تشريحي لا يفيد العلاج الدوائي فيه والعلاج الأساسي هو الإصلاح الجراحي. إضافة للجراحة يمكن علاج القيلة الدوالية بالتصميم EMOPLIZATION

استطبابات الإصلاح الجراحي للقيلة الدوالية :

1.   قيلة دوالية مع قيم سائل منوي غير طبيعية .

2.   ألم وعدم ارتياح بالخصية لا يستجيب للعلاج الدوائي .

3.   ضمور خصية .

المقاربات الجراحية Surgical Approch:

إصلاح القيلة الدوالية يكون بربط الأوردة المنوية الباطنة ويتم إجراء هذا الربط بعدة مقاربات جراحية إما عن طريق خلف البريتوان (بلومو) أو المقاربة الإربية أو تحت الإربية أو عن طريق تنظير البطن .

المقاربة خلف البر يتوان Retroperitoneal Approach

وصفت من قبل العالم PLOMO عام 1948 حيث يتم في هذه الطريقة عزل الوريد المنوي الباطن وربطه قرب مصبه على الوريد الكلوي الأيسر أو الوريد الأجوف حيث يكون الشريان الخصوي في هذا المستوى منفصلاً عن الأوردة المنوية ويتم الحفاظ عليه .

أهم مساوئ هذه الطريقة هو حدوث نكس القيلة الدوالية حيث تقدر نسبة النكس بـ11-15% ويعود سبب النكس إلى الضفيرة الوريدية الدقيقة حول

الشريان التي قد تتوسع مع الزمن وتشكل مصدراً للنكس ،كذلك الروافد الجانبية والأوردة المشمرية التي لا يتم ربطها بهذه المقاربة قد تكون مصدراً للنكس.

المقاربة الإربية Inguinal Approach:

تمكن هذه المقاربة من تحرير الحبل المنوي بشكل جيد والتعرف على الأوردة المتوسعة بشكل دقيق كما يمكن التعرف على وجود أوردة كبيرة مرافقة للعضلة المشمرة أو أوردة تعبر الجدار الخلفي للقناة الإربية وتساهم في تشكيل القيلة الدوالية.

لكن شق السفاق والألم الناجم عنه واحتمال إصابة العصب الحرقفي الإربي أثناء عزل الحبل المنوي يعتبر من أهم مساوئ هذه المقاربة.

المقاربة تحت الإربية SubInguinal Approach :

تتم بإجراء شق صغير تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة دون الحاجة لشق السفاق أو العضلات وبالتالي يكون الألم أخف في هذه المقاربة كما يمكن للمريض أن يعود لممارسة نشاطه لطبيعي خلال فترة قصيرة .لكن صعوبة هذه المقاربة تكمن في وجود الكثير من الأوردة والفروع الشريانية تحت مستوى الحلقة الإربية الظاهرة.

إن استخدام المكبرة في المقاربتين الإربية وتحت الإربية يمكن من عزل الأوردة بشكل دقيق ومنفصل ويساهم في الحفاظ على الشريان والأوعية اللمفية ويقلل من المضاعفات .

المقاربة التنظيرية Laparoscopy:

إن إصلاح القيلة الدوالية عبر تنظير البطن يعتمد طريقة ربط الأوعية خلف البريتوان ويجب أن يجرى من قبل جراح خبير بالجراحة التنظيرية .

نادراً ما يستخدم تنظير البطن لإصلاح القيلة الدوالية لأن هناك احتمال كبير لربط الشريان الخصوي الأمر الذي قد يؤدي لحدوث ضمور خصية،إضافة لكون المقاربة التنظرية غازية مقارنة بالمقاربات الجراحية الأخرى .

إصلاح القيلة الدوالية بالتصميم عبر الجلد Percutaneous embolization :

يعتبر التصميم عبر الجلد الإجراء الأقل غزواً في إصلاح القيلة الدوالية .

وقد أجريت أول عملية تصميم عبر الجلد في عام 1978.

إضافة للعلاج بالتصليب فإن تصميم الوريد المنوي الباطن يمكن أن يتم حالياً بوضع حلقات أو باستخدام البالون .

يتم إجراء هذه المقاربة بالتخدير الموضعي حيث يجرى شق صغير فوق الوريد الفخذي أو الوريد الوداجي الباطن وتمرر قثطرة إلى الوريد المنوي الباطن ويتم وضع البالون أو الحلقة .

أهم ميزات هذه الطريقة هي الحفاظ على الشريان الخصوي ،في حين أن أهم اختلاطات هذه الطريقة هي هجرة الحلقة أو البالون أو انكماش البالون. يستخدم التصميم عبر الجلد عادة في إصلاح القيلة الدوالية الناكسة بعد الجراحة المفتوحة .

فرضيات البحث:- صياغة الفرضيات وشروطها

تقوم بعض البحوث على أساس اختيار صحة فرضيات الباحث، وقد لا يصاغ فرض أساس أو عدد من الفروض لتغيير العلاقات التي تحكم الظواهر أو المشكلات التي يبحثونها. الا ان ليس كل البحوث تحتاج الى فرض الفروض فبعضها لا يتطلب لذلك كالبحث الوصفي الذي يكرس لوصف ظاهرة معينة أو وصف معركة معينة. أو استعراض تاريخ ظاهرة معينة.

أما عندم يكون الباحث بصدد تفسير ظاهرة معينة فتبرز الحاجة الأساسية لان الفرضية تعني علاقة بين متغيرات ولا تعتبر الفرضية صحيحة الا إذا فسرت علاقة بين متغيرين أو أكثر بحيث يمكن اعتبار تلك العلاقة والفرضية حل مؤقت للمشكلة قابلة للاختبار يستخدمه الباحث كي يصل الى الحقائق.

وفرض البحث الجيد يتميز بعدد من الخصائص أهمها:

1) ان يكون الفرض معقولاً من حيت اتساعه وشموله مع تجنب الفروض ذات الدلالات الشاملة، فالباحث يحدد بأخيار فرضاً محدداً في مجاله أي أكثر قابلية للاختصار والتحقيق، وعلى الباحث ان يختار الفروض التي يسهل اختبارها ودلالة في الوقت ذاته.

2) ان يكون الفرض ذا صلة وثيقة بعكل الباحث، وان يكون منبثقاً من ملاحظات ومتابعات.

3) ان يكون الفرض منسقاً مع الحقائق المعروفة ومن الصعب ان يكون الفرض منسقاً مع جميع الحقائق.

4) ينبغي على الفرض ان لا يعارض مع القانون العلمي الثابت لان قوانين العلم وحدة متكاملة. ولكن يجوز ان يعارض نظرية معروفة أو مشاعة.

5) ان يصاغ الفرض بطريقة قابلة للاختبار واثبات صحته أو نفيه والفرضية باصطلاحات البحث تدعى بالمتغير التابع.

6) ان يصاغ الفرض بصورة واضحة كي لا يحدث التماس أو غموض في نصه فمع الصياغة الواضحة الخالية من الحشو يمكن الإفادة منها في مفهومها واخيارها لذا لابد من صياغة سهلة بعيدة عن التكوينات الغامضة.

7) ان يمتاز الفرض بالشمول في النظر الى القضايا وتفسيرها جميعاً وتثبتاً بعدد منها والا فسوف تكون ناقصة.

8) يجب ان تقدر الفروض وتحدد علاقة بين متغيرات البحث، فالفرض الذي يمكن قبوله على أساس معايير ومقاييس فهو فرض يجب ان يحدد علاقة بين متغيرين.

مثال:- كالفرض القائل (ان الصفوف الدراسية التي يدرس فيها مدرسون يظهرون عدواناً يظهر تلاميذهم هذا العدوان)

فهذا الفرض يشير الى متغير يمكن قياسه على أساس عدد وقائع العدوان التي تصدر عن الفرد سواء كان ذلك بالنسبة للتلميذ والمعلم وقد تكون طريقة القياس غير مباشرة عن طريق الاختيارات الاسقاطية.

اذن الفرض يبقى مجرد تخمين – ذي قيمة تفسيرية ضئيلة - حتى يتم التوصل الى دليل يؤيده – قابل للتحقيق التجريبي.

مصادر الحصول على فرض بحث:

1) الحدس والتخمين والتأمل، لا تأتي الفرضية من لا شيء، بلهي وليدة تفكير واستيخاره الذي ينبثق فجأة في ذهن التأمل.

2) خبرات الباحث السابقة، وتجاربه الشخصية والمعرفة الاختصاصية وضروراته المتنوعة، كل ذلك يؤدي الى خروج الباحث بفرضية معينة.

3) الاستنباط من نظريات علمية، يستطيع الباحث من خلال اطلاعه على نظريات علمية ان يبني فرضية على هذا الأساس.

4) المنطق، قد تكون الفرضية مبنية على أساس من المنطق الذي يبررها ويبين تركيبها ويؤمن صياغتها.

5) دراسة البحوث السابقة، من اطلاع الباحث على الدراسات السابقة في ميدان الاختصاصات ليساعده على الخروج بفرضية مناسبة لما ورد في الدراسات السابقة أو مخالفة لها.

أنواع فرضيات البحث

هناك نوعيتين من الفرضيات من حيث التصنيف الأساسي هي :-

1) الفرضية الاختبارية أو البدلية:- وهي الفرضية الاساسية في البحث ويعتمد عليها الباحث، وهي فرضية تؤكد بصورة عامة ان متوسطات المجتمع الاخطائي المتعامل معه ليست متساوية في التأثير.

2) الفرضية الصفرية: - وهي فرضية إحصائية تستعمل احياناً في بعض البحوث من اجل تنظيم الاستدلال اذ يقول الباحث ان متوسطات المجتمع الاحصائي المتعامل معه متساوية في التأثير.

حدود البحث :-

تعتبر حدود البحث من الخطوات المهمة، فلابد للباحث من ان يوضح معالم بحثه وحدوده الى حدود الميدان الذي يتحرك فيما متصل بجواب المشكلة والعينة والمجال الزمني ........ الخ.

فبدون التحديد يظل الباحث يتخبط ولا يستطيع التركيز على أهداف بحثه. وهذا يحدد في كل مرحلة من مراحل البحث ابتداء من اعداد الأدوات وتطبيقها الى جمع البيانات وتفسيرها والتوصل الى النتائج. كما يجنب الباحث التورط في تعميمات مبالغ فيها ونتائج تتعدى حدود البحث ويوفر له الوقت والجهد.

ويتحدد البحث بالحدود التالية:

1) الحد أو المجال الزمني:

يحدد الباحث مجال بحثه بمدة زمنية معينة كأن يقول يتحدد هذا البحث بالفترة الوقتية ما بين (2016-2018) ولا يوجد معيار معين لطول مدة البحث. فالمدة تحددها طبيعة البحث وما يقدمه الباحث من تبريرات واضحة لاختياره هذه المدة.

2) الحد أو المجال البشري:

اذا كان في نية الباحث ان يطبق بحثه على مجتمع بحث أو شريحة منه فلابد ان يحدد ذلك المجتمع أو تلك العينة فأن يقول يقتصر هذا البحث على عينة مختارة من طلبة جامعة كذا أو كلية أو عينة مختارة من العمال أو أعضاء الهيئة التدريسية وله الحق ان يطبق بحثه على مجتمع كله اذا كان حجم ذلك المجتمع صغيراً. بحيث تمكن دراسته من دون اخذ عينه منه.

3) الحد أو المجال الجغرافي (الحدود المكانية):-

يحدد الباحث مجال بحثه جغرافياً كأن يقول يقتصر هذا البحث على منطقة بغداد أو المحافظات الغزالية أو دولة العراق أو عدد البلاد التي يسميها.....الخ . مع ذكر المبررات الواضحة لاختيار المكان.

تحديد أو تعريف المصطلحات في فرضيات البحث

لما كان التزام الدقة في التعبير يعد أحد المعايير في تصميم البحث الجيد فلابد من تعريف كل المفاهيم والالفاظ التي تزيد من البحث بخاصة تلك المفاهيم غير المعروفة أو التي تقبل التفسير، يختلف القرار في فهمها. وخاصة عن العلوم السلوكية والعلوم الإنسانية بعامة يشوب مصطلحاتها شيء من الغموض لاسيما تلك الكلمات المعربة من لغات الأجنبية. كما ان الكلمات لها معان مختلفة لدى الافراد، أو الاختلاف يكمن في طبيعتها ولا يمكن فهمها الا من خلال سياق العبارة، مما يتطلب ان يهتم الباحث في التحديد الدقيق للألفاظ والمصطلحات المستخدمة في بحثه.

ان التحديد الدقيق للمصطلحات يساعد على تحديد الإطار المرجعي الذي يستخدمه الباحث في معالجة المشكلة.

وعادة ما يتم تحديد المصطلحات بصورة إجرائية، ان تعريف المصطلح اجرائياً يعتمد على متطلبات البحث وأهدافه كما يعتمد على أسلوب جمع البيانات والمعلومات والأدوات المستخدمة في ذلك، وعادة ما يقوم الباحثون بتبني أحد التعاريف المستعرضة من القواميس والمصادر لصالح بحثهم لأنه الأنسب لدراستهم وهذا جائز على ان يذكر اسم المصدر والا تعرضت أمانة العلمية الى النقد.

والصيغة المثلى التي على الباحث اتباعها في تعريف المصلحات هي الرجوع الى المصادر ذات العلاقة كدوائر المعارف والمعاجم والقواميس والأبحاث السابقة جامعاً ومناقشاً لما يحصل عليه منها من تعريفات وصولاً الى تحديداته الخاصة التي تخدم بحثه القائم، على ان يثبت تلك التعريفات ومناقشتها لها وفي نهاية المطاف يصل الى تعريفه المفضل.

وهناك باحثون آخرون يعمدون الى تحديد بعض المصطلحات المستخدمة في بحثهم تاركين اغلبها وكأن الامر يتوقف على تغطية خطوات البحث فحسب. وليس تغطية كل المصطلحات الواردة في عنوان البحث وضمن البحث التي يتوقع ان القارئ سوف يسأل عنها وقد يسيء فهمها.

ينجم الترقق العظمي عن عدم التوازن بين الارتشاف والتشكل العظمي .حيث يمكن لعوامل متعددة أن تحدث زيادة في عدد وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم مثل نقص الأستروجين وعدم الحركة و الحماض الاستقلابي و فرط نشاط جارات الدرق والأمراض الالتهابية الجهازية و الموضعية، مما يؤدي إلى ارتشاف للنسيج العظمي بشكل اكبر من التشكل العظمي وبالتالي نقص في الكتلة العظمية الكلية.

تظهر الدراسات الحديثة أن عددا من العوامل الموضعية في العظم تؤثر في تنظيم التشكل و الارتشاف العظمي والتوازن بينهما مثل البروستغلاندينات وعوامل النمو الشبيهة بالأنسولين (IGFs) والانترلوكينات

 (IL-1,IL-6,IL-11) وعامل النخر الورمي (TNF) ومفعل مستقبل لجين العامل النووي كابا ب

 ( (receptor activator of nuclear factor κB ligand (RANKL) وعامل النمو المحول (TGF) .

ينجم الترقق العظمي البدئي عن عدد من الآليات، فالعوامل المرتبطة بالعمر تشتمل على نقص امتصاص الكالسيوم من التقدم بالعمر والارتفاع المعاوض في مستوى هرمون جارات الدرق و الارتشاف العظمي بدرجة اكبر من التشكل. يترافق نقص الأستروجين مع إطلاق السيتوكينات IL-1, IL-6, TNF, and RANKL والتي تؤدي إلى زيادة عدد وتفعيل كاسرات العظم في نقي العظم وبالتالي زيادة إطلاق سيتوكينات الارتشاف العظمي والتي تعتبر مسؤولة عن الترقق العظمي المرتبط بسن اليأس.

كما تم تمييز بروتينين آخرين ينتجان من الخلايا المولدة للعظم يؤثران على فعالية الخلايا الكاسرة للعظم وهما اوستيوبروتغرين (OPG) و (RANKL)، حيث أن نقص الأستروجين يزيد إفراز RANKL والذي يحرض نضج وفعالية الخلايا الكاسرة للعظم بارتباطه على مستقبلاته على سطح الخلايا الكاسرة الناضجة وغير الناضجة. وبشكل مشابه يعمل نقص الأستروجين على إنقاص إنتاج الخلايا البانية للعظم من OPG والذي هو مستقبل يعمل على إنقاص إنتاج وفعالية RANKL .

بينت الدراسات أن تثبيط RANKL عبر الضد وحيد النسيلة يمنع الفقد العظمي المرافق لنقص الأستروجين.

كما أن هناك مجموعة من عوامل الخطورة التي تؤدي إلى تطور الترقق العظمي مثل العوامل الوراثية والغذائية ونمط الحياة. فالقوقازيون والآسيويون لديهم خطورة لنقص الكتلة العظمية وحدوث الترقق العظمي، بينما الأمريكيون الأفارقة لديهم كثافة عظمية أعلى وكسور بحوالي النصف أو الثلث. فقد أظهرت الدراسات أن الأمريكيين الأفارقة لديهم مستويات فيتامين د أقل كما أن كلس البول لديهم اقل مع وجود مستوى مرتفع من PTH و مقاومة لتأثيره على العظم.

عوامل الخطورة الأخرى تشمل نقص الوزن ونقص مستويات الستيروئيدات الجنسية، كما أن التدخين وتناول كميات كبيرة من الكحول ونقص الفعالية الفيزيائية وعدم تناول وارد كاف من الكالسيوم لها دور في الترقق العظمي.

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

  إن 35% من الحالات الصُّدافية تحدث قبل عمر 20 سنة وفقاً للإحصاءات الصينية، كما أنَّ 58% من الحالات تحدث قبل عمر30 سنة، وفي المملكة المتحدة كان سن البدء الوسطي 33 سنة مع العلم أن 75% من المرضى يبدأ عندهم المرض قبل سن الأربعين.وقد أظهرت دراسة ألمانية وجود ذروتي حدوث للمرض الذروة الأولى والأكبرهي بين 16-22 سنة، أما الذَّروة الأخرى فكانت بين57-60 سنة .

  ويميل الصُّداف الذين يبدأ في سن مبكرة أن يكون أكثرَ شدةً منه عند أولئك الذين بدأ عندهم في سنٍ متأخرة، كما أن هناك ارتباطاً واضحاً للبدء المبكر مع الخلفية الوراثية للمرض، و خاصةً بقرابات من مستوى الدرجة الأولى. و وفقاً لذلك افترضChristopher and Hanseler وجود نمطين مختلفين للصُّداف:

النمط الأول: حدوث باكــر قبـــل ســـن الأربعيـــن يترافــــق مع مســتضدات HLA أهـــمــها B13,B17,Bw57,cw6  .

النمط الثاني: حدوث متأخر بعد سن الأربعين لا يرتبط بمستضدات HLA  معينة. و بالرغم من ذلك، فإنَّ هذا التصنيف يعد تصنيفاً نظرياً نسبياً، لأنَّ المرض لا يتبع هذا التوزيع بالضرورة، وبالتالي فإنَّ كثيراً من المرضى لا يندرج تحت هذا التصنيف .

تنقسم العوامل المُحرِّضة إلى عوامل خارجية تؤثر مباشرةً على الجلد وعوامل مُحرِّضة جهازية. وتؤدي هذه العوامل بنوعيها إلى تحريض ظهور الصُّداف عند شخص مؤهَّب وراثياً لذلك.

o       العوامل المحرِّضة الخارجية External triggering factors

-   الرضوض الجلدية :التي تحرِّض على ظهور آفة صُدافية في موضع الرض على موقع سليم أساساً، و ذلك في غضون فترة زمنية تتراوح بين 7-14 يوماً، و قد تمتد حتى 6 أسابيع(ظاهرة كوبنر).

تلاحظ هذه الظاهرة عند 30% من مرضى الصُّداف، وقد تكون سلبية عند شخص ما ثم تصبح إيجابية في وقتٍ لاحق .

-    ومن العوامل المحرِّضة الخارجية الموضعية أيضاً حرق الشمس، الطفح الدوائي الحصبوي، الطفوح الفيروسية وكذلك بعض الأمراض الجلدية كإكزيما التماس مثلاً.

o       العوامل المُحرِّضة الجهازية Systemic triggering factors

-الأخماج Infections:

   قد تُحدِث الأخماج الصُّداف أو تُفاقمه إن كان موجوداً، و خاصة الأخماج الجرثومية. لوحِظَ هذا التحريض الخمجي عند 45% من مرضى الصُّداف، و خاصةً بعد الأخماج البلعومية بالمكورات العقدية الحالة للدم β؛إذ بلغت نسبة إيجابية أضداد الستربتوليزين ASO 58% من مرضى الصداف النقطي مقارنةً بإيجابيتها بنسبة 7% عند الشاهد كما أنَّ الأخماج المسؤولة عن ظهورالخرَّاجات السِّنية، التهاب النسيج الخلوي ماحول الشرج، القوباء، التهاب الجيوب و التهابات السبيل البولي التناسلي يمكن أن تُحدثَ الصُّداف أو تفاقمه أيضاً. وقد يكون سبيل التحريض متعلقاً بتفعيل اللمفاويات التائية عبر المستضدات الفائقة.

  تؤدي الأخماج لحدوث هجمات الصُّداف النُّقطي خاصة عند الأطفال و اليفعان، كما قد تُحرِّض الصُّداف البثري، أو تُفاقِم حالة الصُّداف الشائع.

-         الخمج بفيروس HIV:

   إنَّ تواتر حدوث الصُّداف لدى المرضى المخموجين بفيروس ال HIV مماثل لنسبته بين الأصحَّاء ،إلا أن شدة المرض لديهم أكثر.

-         العوامل الغدية الصمَّاوية Endocrine factors:

  لقد سُجِّل نقص كلس الدم كعامل محرِّض لإحداث الصُّداف البثري. وعلى الرغم من أن مضاهيات الفيتامين D₃ تُستَخدم في علاج الصُّداف ،إلا أنه لم يثبُت حتى الآن أن المستويات غير الطبيعية من الفيتامين D₃ يمكن أن تُحرِّض حدوث الصُّداف.

  تتحسن حالة مريضة الصُّداف خلال الحمل ، لكن قد تُصاب السيدة الحامل بأشكال خاصة من الصُّداف كالقوباء الحلئية.

-         الشدة النفسية Psycogenic stress:

   إن الشدة النفسية عامل محرِّض ثابت في الإمراضية الصُّدافية. إذ تُسهِم في إحداث الصُّداف و يمكن أن تفاقمه. و هذا يتلو الشدة النفسية بعد أسايع إلى أشهُر.

-         الأدوية :Drugs

  تتورط العديد من الأدوية في إحداث الصُّداف أو تفاقمه. من هذه الأدوية: أملاح الليتيوم، INF، حاصرات β، مضادات الملاريا، مضادات الإلتهاب اللاستيروئيدية، Imiquimod، مثبطات الأنزيم القالب للأنجيوتنسين و السحب السريع للستيروئيدات الذي يتسبب بإحداث الصُّداف البثري أو إثارة هجمة حادة من الصُّداف اللويحي

-         البدانة Obeisity

لا تُعد البدانة من العوامل المُحدِثة للصُّداف، إلا أنها من العوامل المتدخلة بشدته، إذ إنَّ البدينين أكثر إصابة بالأشكال الشديدة من الصُّداف، و معدل مشعر PASI أعلى لدى البدينين منه لدى سواهم.

-         التدخين Smoking

إن للتدخين دوراً في بدء الصُّداف و خاصةً الصُّداف البثري الراحي الأخمصي، الذي ثَبُتَ أهمية ارتباطه بالتدخين واستجابة المريض الواضحة للعلاج وحتى تحسنه العفوي في حال إقلاعه عن التدخين.

  ولقد أظهرت الدراسات أن تدخين علبة سجائرأو أكثر يومياً يزيد نسبةحدوث الصُّداف الشديد إلى الضعف.

-         تناول الكحول Alcohol intake

   إن دور الكحول عند مرضى الصُّداف غير واضح تماماً، لكن يُعتَقَد بأنه سبب و نتيجةً في آن معاً، من خلال الشدة النفسية التي تدفع المرء لتناوله ، أو تناوله نتيجة الشدة النفسية الناجمة عن الصُّداف بحد ذاته.

إن تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي و تحديد المسبب يعتمد على القصة المرضية ومعرفة سوابق المريض التحسسية , وتواترها , وبعض الفحوص المخبرية .

يقسم التشخيص الى قسمين :

 -1سريري يتضمن القصة المرضية و الفحص السريري ( كاف للتشخيص في معظم الحالات ان لم يكن جميعها )

 -2الفحوص المخبرية (قلما ما نلجأ اليها ) .

القصة المرضية :

يتم تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي عادة من خلال أخذ قصة مرضية مفصلة , ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي  والربو القصبي والتهاب الجلد التأتبي وغيرها . وربما من أهم التفاصيل في القصة السريرية هو عرض الحكة ( هناك رأي يقول بأن التشخيص بدون عرض الحكة مشكوك فيه ).

وكذلك يجب الانتباه إلى الأعراض الأخرى المرافقة من احمرار ودماع ومفرزات تم ذكرها مسبقا ,السوابق الدوائية , مهنة المريض وعمله , تكرار القصة وتواترها , وارتباط ظهور الأعراض بفترة معينة أو بتعرضه لمادة معينة .

  الفحص السريري :

وذلك بوساطة المصباح الشقي , من العلامات الكلاسيكية لالتهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ ( وذمة الملتحمة ) ووذمة الجفن , يكون للملتحمة غالبا مظهر حليبي بسسب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة ضمن الصفيحة الخاصة للملتحمة.

  الفحوص والدراسات المخبرية :

1-عينة خلوية أو نسيجية من سطح الملتحمة يمكن أن تساعد في تأكيد التشخيص وذلك بإظهار الحمضات , يترك فقط للحالات الأكثر شدة , وطالما أن الحمضات تتوافر نموذجيا في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة فإن غياب الحمضات في العينة الخلوية والنسيجية لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي .

 -2قياس مستوى الوسائط الالتهابية المتنوعة في الدمع مثل IgE , الهيستامين و بعض الأنزيمات التي تعد مؤشرا على الفعالية التحسسية .

-3 أما بالنسبة للفحوص الجلدية فيمكن اجراؤها من قبل مختص الأمراض التحسسية و إن كنا لا نحتاج لها عادة , ونذكر هنا أن الفحص العيني التحسسي والذي كان يجرى بتقطير المادة المحسسة داخل العين بطل استخدامه .

يجب على كل طالب أنهى المتطلبات السابقة لمشروع التخرج أن يصبح لديه تصور وطريقة صحيحة في اختيار مشروع التخرج وخاصة بعد إنهائه لغالبية مواد القسم وهنا يجب على كل طالب أن يقوم باختيار مشروع التخرج وفق الأسس التالية :

1.   أن يختار الطالب موضوع المشروع الذي يريد تقديمه بحيث يقدم حلول واقعية وفعلية مع إمكانية تطبيق المشروع في الحياة العملية .

2.   أن يختار الطالب لغة برمجة يتقنها أو أن يتقوى فيها بشكل كامل بحيث يكون قادر على القيام بمشروع متميز ومتقن.

3.   أن يقوم الطالب بالانخراط بالحياة العملية وجمع المعلومات والملاحظات المناسبة للمشاكل الموجودة أو المواضيع التي هي بحاجة للتطوير.

4.     أن يكون لدى الطالب معلومات نظرية كافية وموثقة (كمسودة) عن الموضوع المختار قبل البدء في تنفيذ المشروع .

5.   يجب أن توضع خطة زمنية ومفصلة لمراحل إنجاز المشروع.

6.   أن يضع الأوليات في اختيار الموضوع بما يخدم قسم نظم المعلومات في الكلية ومحاولة الطالب ترك بصمة هامة له في القسم من أفكار واقتراحات ومشاريع تخرج.

المناعة الخلوية Cellular immunity

o     هناك أنماط خلوية متعددة تلعب دوراً هاماً في إمراضية الصُّداف عند الإنسان

o      فقد لُوحِظَ في أثناء الدراسة النسيجية للآفات الصُّدافية أنَّ الرشاحة الخلوية في البشرة تكون بمعظمها من الخلايا التائية CD8⁺ ، في حين تكون الرشاحة الخلوية الأدمية مزيجاً من CD4⁺  و CD8⁺. ويبدو أن الدورالرئيس تلعبه الخلايا اللمفاوية التائية الذاكرة memory T-cell  والتي تُبْرِزْ المستقبِل الجلدي الرسولThe skin homing receptor (CLA)  ومستقبِل الشيموكين CCR4.

o       تتظاهر الخلايا التائية القاتلة Killer T-cell بتحت نمط غير مألوف ضمن الآفات الصُّدافية وتتفاعل مع المستقبِل CD1d على سطح الخلايا المقرنة، مما ينجم عنه تحريض إفراز INF-у كعامل محفِّز لإمراضية الصُّداف.

o       توجد خلايا لانغرهانس Langerhans cells و الخلايا التغصنية Dendritic cells المقدمة للمستضد عموماً في الجلد الصُّدافي و الجلد السليم، و بسبب قدرتها المحفِّزة للمناعة فإن لها دوراً مفترضاً في إمراضية الصُّداف، إذ توجد عادةً بأعداد أكبر في جلد المرضى الصُّدافيين أكثر منها في جلد الأشخاص الطبيعيين، و إن وضوح التواجد الكثيف للأشكال الناضجة في الجلد المصاب مقارنة بنسبة الأشكال الناضجة ضمن الجلد السليم يفسِّر زيادة تفعيل اللمفاويات التائية.

o    لقد أظهرت الدراسات المُجراة حول الخلايا البلاسمية التغصنية Dendritic cells دورها في تحريض ظهور الصُّداف من خلال ال INF-α .

o    هناك افتراضات عامة حول أهمية دور البالعات Macrophages  في إمراضية الصُّداف، وذلك من خلال إنتاجها لل TNF- α، و من خلال التجارب المخبرية التي أظهرت تحسنا في الآفات الصُّدافية لدى الفئران بالعلاجات الموجهة ضد البالعات.

o    إن وجود المعتدلات Neutrophils في الصورة النسيجية سواء في خراجات مونرو المجهرية السطحية أم في البثرات السُّفاجية لكوكوج، يقترح وجود ارتباط نوعي لها مع إمراضية الصُّداف لكنها تبقى ذات دور غير رئيسي، كونها ليست من الموجودات الثابتة في الآفات الصُّدافية كافَّة.

o     تبدي الخلايا البطانية الوعائية Vascular endothelial cells زيادة في التعبير عن جزيئات الإلتصاق  ICAM-I وال E-selectin، مما يسهِّل عملية الإنسلال الخلوي للكريات البيضاء.

o     تدعم خلايا أرومات الليف Fibroblasts تمايز الخلايا المقرِّنة Keratinocytes بطرق غير واضحة حتى الآن، لكن الدراسات تقترح نمطاً من التأثير نظير الصَّمَّاوي .

الشيموكينات و السيتوكينات Cytokines and chemokines

o    هناك توازنات بالغة التعقيد في الدور الذي تلعبه كل من السيتوكينات و الشيموكينات في إمراضية الصُّداف،إذ لوحظ زيادة سيتوكينات الخلايا التائية المساعدة Th₁ (IL-2,INF-у)، مقابل نقص في السيتوكينات المضادة للإلتهاب كال IL-10.

o    إن للسيتوكينات IL-12, IL-15, IL-23 دورا هاماً يُستَدَل عليه من زيادتها الواضحة ضمن الـنُّسـج الـمـصابة، فضـلاً عن الاستجابــة الملفتــة علـــى الــدواء الحيوي الحــديــث و المسمَّــى  Ustekinumab (وهوضد إنساني وحيد النسيلة موجه ضد تحت الوحدة P40 من الIL-12 IL-23)، مما يثبت دور هذه السيتوكينات في الإمراضية.

o    إن ال IL-23 (المُنتَج من الخلايا المتغصنة) يحفِّز الخلايا Th₁₇ (التي تنتج بدورها ال IL-17) لتحرير ال IL-22، والذي يؤثرفي تكاثر الخلايا القرنية

وفي التفاعل الإلتهابي الأدمي، و من الملاحظ أن المستويات المصلية لل IL-22 تتناسب طرداً مع شدة المرض السريري.[21]

o       بدوره يحرِّض INF-у المُحرَّر من الخلايا التائية المفعَّلة و الخلايا التائية القاتلة الطبيعية العوامل الناسخة لل DNA، مما يؤدي للتعبير عن عدد كبير من الجينات المتعلقة بالآلية المناعية لإمراضية الصُّداف.

وهذا السبيل هو نقطة الإنطلاق ، إذ يُفسِّر العديد من الآليات الأخرى مثل التوسع الوعائي من خلال تحريض Nitric oxide synthase، و كذلك تجمُّع الخلايا التائية في بؤرة الإصابة و ذلك بتأثير الشيموكينات.

o   إن معدَّل سيتوكينات المناعة الطبيعية كال IL-6, IL-1, TNF-α يكون فوق المستوى الطبيعي في منطقة الإصابة الصُّدافية وخاصة TNF-α، الذي يلعب دوراً محورياً تثبته الاستجابة الجيدة على المعالجة بالأضداد وحيدة النسيلة أو بروتينات الربط الموجهة ضده.

o     تعد الشيموكينات من الوسائط الهامة في الآلية الإمراضية،التي تعمل على جذب الكريات البيض فمثلاً CXCL8 يُعتَقَد أنه المسؤول عن الرشاحة بالعدلات، و كذلك ,CCL27,CCL20 CCL9, CCL5,CCL2 تعمل على اجتذاب الخلايا التائية إلى منطقة اللويحة الصُّدافية. وقد سُجِّلَت زيادة في مستويات الشيموكينات بأنواعها المتعددة و زيادة في مستقبلاتها النوعية ضمن الجلد المصاب.

دور الخلايا المقرنة keratinocytes role

o       إن جميع أجزاء الآلية الإمراضية للصُّداف تنتهي إلى نهاية واحدة، ألا وهي زيادة معدَّل تكاثر الخلايا البشروية.

إن السيتوكينات و الشيموكينات الموجودة في جلد الآفات ليس لها دوراً واضحاً حاثاً على انقسام الخلايا o       المقرنة، فعلى سبيل المثال إن ال INF-у السيتوكين الرئيسي المُفرَز من ال Th₁ له دور مثبط لتكاثر الخلايا القرنية بحد ذاته، و ثبُتَ دوره أيضاً بوصفه عاملاً حاسماً في تكاثر نسائل الخلايا التائية المؤثرة في أرومات الخلايا المقرنة و تكاثرها.

o       تُعَبِّرُ الخلايا البشروية المقرِّنة في جلد الآفات الصُّدافية عن العامل الناسخ STAT3، الذي يقترح وجود أهمية إمراضية لهذا العامل النَّاسخ، إذ يُحدِث اضطراباً في أعداد الجينات وثيقة الصِّلة بحدوث الصُّداف مثل ICAM-1 و TGF-α، و كذلك فإنَّ STATS بدوره يُفعَّل من قبل سيتوكينات متعددة كال IL-6، IL-20,IL-22,INF-у، وهذا ما قد يشكل صلة الوصل بين تفعيل الخلايا المقرنة و الخلايا المناعية في سياق تطور إمراضيَّة الصُّداف.

ان وظيفة الملتحمة الأساسية هي حماية العين ويتم ذلك بأربع آليات :

 -1آلية ميكانيكية : بوساطة الظهارة , وإفرازاتها التي تزداد عند ظهور أية حالة مرضية .

 -2آلية التهابية : حيث تحدث عملية البلعمة على سطح الظهارة بوساطة الكريات عديدة النوى التي تعبر خلايا الظهارة آتية من النسيج الضام تحتها , وذلك عند حصول الارتكاس الالتهابي والذي يمتاز بسرعة حدوثه في الملتحمة .

 -3آلية مناعية : يمكن أن تكون الاستجابة المناعية خلوية أو خلطية , وتحدث بفضل الطبقة الغدية تحت الظهارة . حيث يتم تصنيع للأضداد الجسمية و بخاصة ال IgA و ال IgE  وال IgG  , وأحيانا IgM  .

 -4آلية أضداد جرثومية : وذلك بفضل غنى الدمع بالبروتينات الموقفة لنمو الجراثيم والحالة لها مثل الليزوزيم , واللاكتوترانسفرين , و أيضا بفضل وجود جراثيم متعايشة غير ممرضة مثل المكورات العنقودية البيضاء والتي يمنع وجودها توافر جراثيم أخرى.

    يمكن تقسيمها إلى عوامل داخلية و عوامل خارجية المنشأ وهي جميعاً تؤثر في تحول الطفيلي من حالته المتعايشة إلى الطفيلية (الطور الأفطوري) مع الحفاظ بالوقت نفسه على حالته الخميرية.

العوامل الخارجية المنشأ:Exogenous factors

المناخ( الرطوبة والحرارة المرتفعة ):

   حيث لوحظ أن الخمج أكثر شيوعاً خلال الأشهر الحارة وفي المناخات الحارة . حيث توجد النخالية المبرقشة على مدار العام في المناطق المدارية، وفي أشهر الربيع والصيف في المناخات المعتدلة.

حمامات الزيت :يعد البعض تطبيق الزيت على الجلد مؤهباً للإصابة بالنخالية المبرقشة ولكن ذلك غير مثبت.

العوامل داخلية المنشأ :Endogenous factors 

تقسم إلى مرضية و غير مرضية.

العوامل الفيزيولوجية:

1.    فرط الإفراز الدهني:  إنّ الـ  M.furfurأليفة للشحوم، فالشحوم ضرورية لنموها في الجسم الحي

 والمختبر، كما يمكن إحداث الطور الأفطوري مخبرياً بإضافة الكوليسترول وإسترات الكوليسترول إلى الوسط المناسب.

      يحدث الاستعمار السريع لهذه المتعضية في الجسم الإنساني خلال البلوغ عندما تزداد سويات الإفراز الدهني الجلدي كما تتظاهر النخالية المبرقشة في المناطق الغنية بالزهم مثل الصدر والظهر.

   افترض سابقاً أن الاختلافات الفردية في شحوم سطح الجلد تلعب دوراً هاماً في الإمراضية ،لكن تبين لاحقاً أنّه لا يبدي مرضى النخالية المبرقشة ولا الأصحاء أيّ اختلاف في نوعية شحوم سطح الجلد وكميتها، حيث تلعب شحوم الجلد دوراً هاماً في الوجود الطبيعي لـ M.furfur على سطح الجلد ولكنها تلعب دوراً ضئيلاً في إمراضية النخالية المبرقشة، فعلى سبيل المثال على الرغم من أنّ الإيدز يتظاهر بفرط إفراز دهني شديد فليس لمرضى الإيدز معدل زائد للإصابة بالنخالية المبرقشة.

   تزايدت الأدلة التي تقترح أن للأحماض الأمينية دوراً حاسماً أكثر من الشحوم في ظهور المرض، حيث يحفّز الحمض الأميني  Aspargineنمو المتعضية في حين يحفّز الغلايسن Glycine التشكل الخيطي وذلك في الجسم الحي.

2.    فرط التعرق: حيث يلاحظ تواتر حدوث النخالية المبرقشة في الأشهر الحارة الرطبة، كما أن الثياب الكتيمة التي تمنع تبخر العرق وتزيد بذلك رطوبة الجلد تساعد في حدوث الخمج.    فالمناطق الجلدية الأكثر جفافاً أقل إصابة بالنخالية المبرقشة كالساقين ، وتزداد نسبة حدوث النخالية المبرقشة عند الأشخاص الذين يترددون على حمامات الساونا ، ويرجح الكثير من المؤلفين الارتباط بين الإصابة وفرط التعرق . فمثلا ًسجل MC Daniel, Willant أنّ أكثر الجلادات تواتراً عند لاعبي كرة القدم هي النخالية المبرقشة والعد .

3.    الاستعداد الوراثي: يسجل أكثر من 20%من مرضى النخالية المبرقشة قصة عائلية إيجابية. ويكون لهؤلاء المرضى معدلات أعلى من النكس وفترات أطول للمرض، وتشاهد القصة العائلية الإيجابية بين الأقارب بتواتر أكثر من أن يكون مصادفة ، ولكن في الوقت الحالي يبقى من غير المحدد فيما إذا كان ذلك بسبب استعداد شخصي محدد بالوراثة للإصابة ،أو الفرصة الأكبر لاستعمار خمائر Malassezia.

4.    الحمل: يعد من العوامل المؤهبة للمرض وقد يكون ذلك بسبب الزيادة المهمة في سويات كورتيزول المصل خلال الأشهر الأخيرة للحمل، كما ذكر أن مانعات الحمل الفموية تزيد من الاستعداد للنخالية المبرقشة ولكن التقارير التي تثبت ذلك قليلة، ولذلك ليس من الضروري تغيير طريقة منع الحمل في مستخدمات حبوب منع الحمل والمصابات بالنخالية المبرقشة

5.    العوامل المرضية :

1.   الدنف وسوء التغذية : يلاحظ زيادة تواتر الحدوث في المرضى المدنفين والمثبطين مناعياً (بسبب الأدوية المثبطة مناعيا ً والسرطانات).

2.   فرط الكورتيزول : سواء أكان داخلي المنشأ كما في متلازمة كوشينغ أم خارجي المنشأ كما في العلاج طويل الأمد بالستيروئيدات .

3.   من العوامل الأخرى الهامة في الإمراضية الكتم  occlusion وفرط توتر Co₂ : حيث تعد النخالية المبرقشة خمجاً انتهازياً للجلد، فالحقن التجريبي للمالاسيزيا مع الكتم يمكن أن يسبب الخمج؛ فقد تمكن Jan Faergemann من إحداث نخالية مبرقشة تجريبية في الأرانب والبشر المتطوعين تحت الإطباق الكتيم ولكن لم يستطع إحداث الخمج تجريبياً من دون الكتم ويفسر Faergemann ذلك بأن بالكتم يرفع درجة الحرارة والرطوبة وتوتر Co₂ وهذا يزيد الاستعداد للإصابة بالخمج . كما لوحظ أنه بعد إزالة الكتم حدث الشفاء العفوي على الرغم من عدم استئصال المتعضية من الجلد .

إن رفع آثار البصمات عمل فني ينبغي أن يتم بوساطة خبير البصمة او بوساطة المحقق الذي نال التدريب الكافي على طريقة رفع البصمات ، والبصمات في مكان الحادث إما أن تكون ظاهرة او خفية ، فإذا كانت ظاهرة بأي لون من الألوان فيمكن رفعها مباشرة بالنوع المناسب من المشمع البلاستك- فوليا- الأبيض او الأسود ويحدد ذلك وفقاً لنوعية حامل الأثر ويجوز تأمين الأثر بالتصوير بدلاً عن ذلك او بالإضافة إلى الرفع بالمشمع البلاستك .

كما أنه من الممكن أخذ حامل الأثر بذاته إذا كان من الأشياء الخفيفة الوزن حيث يقوم خبراء الآثار المادية برفع الجسم الذي يحمل البصمات بكامله وإرساله إلى المختبرات الجنائية كالسكين او السلاح الناري مثلا لتحديد عائدية البصمات التي تم تشخيصها ولتوافر ظروف عمل أفضل في المختبرات عن تلك الموجودة في مسرح الجريمة ، حيث يتم نقلها بأوعية كرتونية خاصة تمنع احتكاك هذه الأجسام بعضها ببعض مما يلحق ضررا بانطباع البصمات التي تحملها ويفضل في الحالات التي تكون البصمة ظاهرة أن يتم تصويرها بدقة قبل المباشرة في رفعها لاسيما عندما تكون البصمة مدممة او على شكل غبار ففي مثل هذه الحالة فان الفرشاة سوف تدمرها .

أما إذا كانت خفية فيلزم العمل على إظهارها بالطرق العلمية المستحدثة ، ويتم ذلك بوضع مسحوق الألمنيوم أو البودرة البيضاء على الفرشاة المغناطيسية لإظهار آثار البصمات الخفية من الأدوات ذات اللون الداكن او اللون الأخضر او الأزرق وبمجرد ظهور مسامات انطباعات البصمات ينبغي تحريك الفرشاة في نفس اتجاه الخطوط خشية إتلافها ، وبعد ظهور معالم الخطوط والمسامات وبعد تصويرها يتم رفعها باستخدام شريط مطاطي وآخر شفاف .

أما البودرة السوداء فتستعمل لإظهار الآثار التي على الأجسام اللامعة ، وكقاعدة عامة يلزم استعمال المسحوق ذات اللون المضاد للون الجسم المراد إظهار آثار البصمة عليه .

وعمليا توضع الفرشاة في المسحوق وينثر على السطح الذي يحتوي على آثار البصمات وتمرر الفرشاة بخفة في اتجاه واحد ومتى ظهرت البصمة يوقف تحرك الفرشاة ، وبعد التأكد من نوع البصمة يتم تحريك الفرشاة حسب اتجاه خطوط شكل البصمة سواء أكانت مستديرة أم منحدرة أو مقوسة وبعد ذلك تتم إزالة المسحوق الزائد عن الحاجة من سطح حامل الأثر ثم ترفع الآثار كما يلي:

1- إذا تم تظهير البصمة بمسحوق الألمنيوم او البودرة البيضاء يرفع بالمشمع البلاستك الأسود او بالمشمع الشفاف (سلوتيب) .

2- إذا تم تظهير البصمة بالمسحوق الأسود يرفع بالمشمع البلاستك الأبيض او المشمع الشفاف .

3- تقص قطعة مناسبة بحجم البصمة من المشمع البلاستك الأسود او الأبيض وتنزع عنها الغطاء الشفاف وتوضع عليها ، ثم يضغط عليها بأحد الأصابع للتأكد من لصق القطعة على حامل الأثر وانتقال البصمة إلى المشمع وإخراج جميع الفقاعات الهوائية بين المشمع والبصمة .

4- ترفع القطعة من احد الجوانب بخفة ثم تغطى بالغطاء الذي كان قد نزع منها ، ثم يكتب عليها رقم القضية والتاريخ .

5- يستعمل بخار اليود لإظهار البصمة الخفية التي مضى عليها بعض الوقت وتوجد أجهزة خاصة لعرض حامل الأثر على بخار اليود لغرض إظهار البصمة ، ثم يتم تصوير أثر البصمة خشية من اختفائه بسرعة .

6- في حالة نقل حامل الأثر إلى مكان الفحص ينبغي المحافظة عليه وما عليه من آثار إذ ينبغي حمل هذه الأشياء بملقاط خاص ولا يجوز لفها بالورق أو القماش إذ أن ذلك يطمس الآثار .

بعد رفع أثر البصمة يتم فحصها وتكملة الأجزاء الناقصة وتحديد الأصابع واتجاهاتها بوساطة خبراء البصمة والتصوير .

ومن ثم يجري مضاهاة الأثر مع بصمات الأشخاص المشتبه فيهم أن وجدوا كما يتم إرسالها إلى السجل المركزي للبصمات للتعرف على صاحب البصمة من خلال محفوظات المحكوم عليهم ومعتادو الإجرام والمفقودين والجثث وغيرها من البصمات التي رصدت مسبقا على المستوى القومي ، كما يجوز إرسال البصمات إلى المكاتب الجنائية الإقليمية والدولية لغرض مضاهاتها والتعرف عليها خصوصا في حالة الجرائم المنظمة وجرائم عبر الحدود الدولية .

وتؤخذ بصمة الأصبع عادة بوساطة قسم البصمة التابع للتحقيقات الجنائية ، وبما أن عملية أخذ البصمة لا تعد عملية فنية فيمكن أخذها في أي مكان أو مركز بوساطة المحقق او عامل البصمة متى توفرت الأدوات الآتية وهي:

1- نماذج البصمة .

2- لوحة الحبر وتثبت على طاولة أيا كان نوعها .

3- حبر البصمة .

4- طاولة ارتفاعها (4) أقدام .

وعند أخذ البصمات توضع عدة نقاط من الحبر على اللوحة وتستعمل المزلقة لتوزيع الحبر على اللوحة بطبقة رفيعة ثم يقف الخبير وعلى يساره الشخص الذي يجرى أخذ بصماته على بعد 18 بوصة من الطاولة ، ويبدأ أخذ البصمات باليد وتوضع بصمة كل من أصابع اليد اليمنى في الخانة المحددة لها على النموذج ومن ثم تؤخذ بصمات كل من أصابع اليد اليسرى ، وفي كلتا الحالتين يبدأ العمل بالإصبع الإبهام وينتهي بالخنصر وبعد الانتهاء من أصابع كل يد تؤخذ البصمة السطحية للأصابع الأربع طولياً وبجانبها بصمة الإبهام ثم تؤخذ بصمات اليد كاملة على ظهر النموذج وينبغي دائماً مراعاة الآتي:

1- نظافة اليد .

2- نظافة النموذج .

3- وضوح البصمات على النموذج وينبغي عدم إكثار الحبر حتى لا تطمس الخطوط لأنها أساس التعرف على تلك البصمات  ، أما بالنسبة لبصمات الأقدام يطلب من الشخص غسل قدميه بالماء ثم يجلس على كرسي ويوضع الحبر باطن القدم بوساطة المزلقة ، وبعد التأكد من تغطية جميع الأجزاء بالحبر بما في ذلك التجاويف يوضع القدم مرة واحدة على ورقة بيضاء غير مسطرة .