يتم فحص النخالية المبرقشة من خلال:

الطريقة التقليدية:  تؤخذ العينة من حافة آفة فعالة وذلك بكشطها بحافة صفيحة زجاجية حيث نجمع الوسوف على صفيحة أخرى ثم يضاف إليها قطرة من هيدروكسيد البوتاسيوم 10-20% وتغطى بساترة.

طريقة الشريط اللاصق: شريط السيلوفان اللاصقScotch tape, vinyl adhesive ,

 cellophane tape الشريط الاسكتلندي: تعد طريقة تقليدية لتشخيص النخالية المبرقشة . وتستخدم لإثبات وجود M.furfur في وسوف الآفات حيث يطبق الوجه أو الجانب اللاصق من قطعة الشريط الاسكتلندي بعرض يقارب "1" إنش على الآفات المشكوك فيها، ويضغط بلطف نحو الأسفل ثم يزال ويطبق بسرعة على شريحة نظيفة وخالية من الزيت. وتكون هذه الظاهرة أكثر وضوحاً عندما تفحص الآفات الجريبية. يمكن أن يطبق على الشريحة الزجاجية قبل إلصاق الشريط     KOH (10%)أو محلول 40% Dimethyl sulfoxide حتى تنحل الوسوف ثم تدرس مجهرياً.

   وتسمح هذه الطريقة بإمكانية الاحتفاظ بالعينات من أجل الدراسات المستقبلية (من أجل دراسة خصائص الفطر مثلاً ).

ومن مساوئ هذه الطريقة:

      يمكن الحصول على نتائج سلبية كاذبة إذا كان الشريط اللاصق غير دبق ٍٍ بدرجة كافية لنزع الوسوف عن الجلد الدهني أو الرطب ، كما أن هناك محدودية في استخدامه على الفروة والمناطق المشعرة وإمكانية الإيجابية الكاذبة بسبب مشاهدة بنى تشبه الأبواغ والخيوط .

عندما تكون نتائج شريط الفينيل اللاصق سلبية يجب إجراء محضرات الكشط .

الفحص المجهري: يجب فحص الوسوف تحت عدسات تفرس scanning lens  أو بتكبير عالي الجفاف High dry magnification وينبغي إغلاق الحجاب diaphragm و إبقاء المكثفة في أخفض نقطة ممكنة . إذ تتناسب سهولة تمييز الخمائر المتبرعمة ثخينة الجدر المتجمعة بشكل عناقيد والخيوط القصيرة المجزأة عكساً مع شدة الضوء الذي يخترق الشريحة .

  وتحت المجهر نشاهد الأشكال الخميرية البيضوية أو الكروية ذات الجدر الثخينة المميزة بقطر 2-8mµ والأفطورة الخشنة ذات الحواجز 2-5mµعرضاً وأكثر من25 mµطولاً ،وعادة ما تنقسم إلى خيوط قصيرة . ويشار إلى مشاركة الأفطورة مع الأبواغ الكثيرة باسم السباغيتي وكرات اللحم spaghetti and meat balls.      بالفحص المجهري للآفات عند الأطفال يلاحظ أن

 الشكل الخيطي أشيع( 72.3%من الحالات) من نمط السباغيتي وكرات اللحم(الخيوط والأبواغ27.7%) وهذه الموجودة هي بخلاف ما يشاهد في النخالية المبرقشة عند البالغين .(38)

    يمكن إظهار الخلايا المدورة بسهولة أكبر عند تلوينها بزرقة الميتيلين وهيدروكسيد البوتاسيوم ،أو بمحلول يحوي أجزاء متساوية من KOH وحبر باركر الأسود المزرق.

 وعلى الرغم من دراسة أشكال سريرية مختلفة للمرض لم تلاحظ اختلافات هامة في شكلياء الفطر.

الزرع Culture :  تعدM.furfur عضية ثنائية الشكل أليفة للشحوم ، تزرع فقط على أوساط غنية بالحموض الدسمة ذات C12- C14 . يتم الزرع على وسط Dixon  المعدل في الأطباق البترية ويحضن بدرجة حرارة °C 31 في حقائب بلاستيكية لتجنب التجفيف.

   لون المزارع قد يكون قشدياً إلى أسمر ( يشبه الخمائر) وتشاهد فيها الخلايا الخميرية المتبرعمة و الخيوط في شروط خاصة ، كما أن هناك بعض الذراري التي تنتج خيوطاً بغزارة أكبر ويعتقد أن هذه الذراري قد تكون أكثر إمراضاً للأشخاص المستعدين .

   وعلى أية حال فإن الزرع ليس ضرورياً للتشخيص ولا يجرى بشكل روتيني . ويجب التنويه بأنه إذا لم تشاهد علامات للنمو في المستنبت خلال عشرين يوماً فإن النتيجة تعد سلبية.

الفحوص الأخرى:

   يمكن أن يستخدم الضوء الأسود فوق البنفسجي (بطول موجة يقارب 365نانومتر)أي ضوء وود :   wood light يظهرالتألق البرتقالي النحاسي أو الأصفر الشاحب لآفات النخالية المبرقشة وأحياناً تظهر الآفات على أنها أدكن من الجلد غير المصاب تحت ضوء وود ولكنها لا تتألق

   يمكن الكشف بتقنية wood light عن آفات غير واضحة سريرياً وأكثر انتشاراً وعلى أية حال قد تكون موجودات الاختبار سلبية في الأشخاص الموضوعين على المعالجة الفطرية أو بعد الاستحمام .

إن أغلب الكسور الفقرية (حوالي ثلثي الحالات ) تكون لا عرضية، ويتم تشخيصها عن طريق الصدفة عند إجراء صورة شعاعية للعمود الفقري، كما أن أغلب المرضى لا يذكرون وجود قصة رضية.

يشكو أغلب المرضى من ألم ظهري حاد بعد انعطاف مفاجئ أو بعد السعال أو رفع ثقل .وفي حالات قليلة يمكن للرضوض الصغيرة أن تحرض حدوث الكسور الفقرية.

يتصف الألم الناجم عن الكسور الفقرية بأنه ألم منتشر بشكل ثنائي الجانب نحو الناحية الأمامية من البطن والذي يكون منشؤه الجذورَ العصبيةَ المجاورة (لذلك يطلق عليه اسم حزام الألم)، ونادرا ما ينتشر هذا الألم باتجاه الساقين كما في الألم الناجم عن فتق النواة اللبية،كما يتصف هذا الألم بأنه متنوع وقد يتراوح الم قاطع إلى الم أصم، وهو يتحرض بالجلوس والحركة.

عادة ما يتراجع هذا الألم بعد 4-6 أسابيع، وفي حالة الآلام الأخف شدة فقد تستمر لمدة حوالي 3 أشهر كحد أقصى، وفي حال استمر الألم لفترة أطول فيجب عندها الشك بوجود كسور أخرى او تشخيص آخر.

·        قصر القامة :

والذي يكون عادة غير عرضي وذا تطور تدريجي، وقد أظهرت إحدى الدراسات أن قصر القامة بمقدار > 6 سم ذو حساسية ونوعية عالية، أما قصر القامة بمقدار < 6سم فهو اقل احتمالا لوجود كسر فقري .

·        الحداب :

يشير الحداب لوجود كسور فقرية إنضغاطية متعددة وخصوصا من نمط الكسور الوتدية،رغم أن الحداب يمكن أن يظهر دون وجود شذوذات فقرية.

يمكن تحديد البنية الهندسية للعظم على عدة مستويات :

1-التشريح العياني والخصائص الوظيفية Gross anatomy and functional responsibility.

2-الشكل البنيوي (قشري، إسفنجي)Ultrastructural morphology (cortical or cancellous).

3-التنظيم المجهري (صفائحي، أو منسوج)Microscopic organization (lamellar or woven).

4-عملية التمعدن (داخل الغضروف أو داخل الغشاء)

Mineralization process (enchondral or intramembranous).

على المستوى العياني يمتلك كل عظم خصائص شكلية مختلفة ومميزة، وبغض النظر عن الوظيفة يتكون كل عظم من نسيج قشري كثيف (مثل جدل العظم) ونسيج إسفنجي مثل العظم التربيقي الموجود في عنق الفخذ أو في كردوس الجزء القريب من الظنبوب.

في المستوى المجهري يلاحظ وجود نوعين من العظم : العظم المنسوج و هو غير منظم ومفرط الخلوية، والعظم الصفائحي العالي التنظيم والناقص الخلوية.

ينتج العظم المنسوج عن التشكل العظمي السريع، ويمكن للتنبيه الميكانيكي أن يحرض إنتاج العظم المنسوج والذي يتحول إلى العظم الصفائحي.

أما العظم الصفائحي فيمكن أن يتجمع ليشكل القشرة الكثيفة من العظم، أو يمكن أن يرتب ليشكل الدعامة التربيقية في العظم الإسفنجي .ففي العظم التربيقي تتوضع اللويحات بشكل مواز للبنية التربيقية بينما في العظم القشري تلاحظ نماذج مختلفة، والشكل المسيطر هو الموجود في الأستيونات المؤلفة من اسطوانات صفائحية متراكزة محيطة بقناة وعائية مركزية.تتألف الأستيونات من ست إلى سبع حلقات من الخلايا العظمية المتراكزة المتشكلة من 20 صفيحة لويحية.

يمكن تلخيص الهدف من تنفيذ مشروع تخرج ألى:

1ــ التأكد من أن الطالب الخريج قادراً على استخدام معارفه قدراته الكتابية والخطابية والبحثية والتنظيمية.

2ـــ إعطاء فرصة للطالب لتطبيق ما تعلمه وتنفيذ ذلك على ارض الواقع.

3ـــ إعطاء الطالب فرصة لتطبيق أخلاقيات المهنة قبل التحاقه فعلياً بالعمل.

    يمكن تقسيمها إلى عوامل داخلية و عوامل خارجية المنشأ وهي جميعاً تؤثر في تحول الطفيلي من حالته المتعايشة إلى الطفيلية (الطور الأفطوري) مع الحفاظ بالوقت نفسه على حالته الخميرية.

العوامل الخارجية المنشأ:Exogenous factors

المناخ( الرطوبة والحرارة المرتفعة ):

   حيث لوحظ أن الخمج أكثر شيوعاً خلال الأشهر الحارة وفي المناخات الحارة . حيث توجد النخالية المبرقشة على مدار العام في المناطق المدارية، وفي أشهر الربيع والصيف في المناخات المعتدلة.

حمامات الزيت :يعد البعض تطبيق الزيت على الجلد مؤهباً للإصابة بالنخالية المبرقشة ولكن ذلك غير مثبت.

العوامل داخلية المنشأ :Endogenous factors 

تقسم إلى مرضية و غير مرضية.

العوامل الفيزيولوجية:

1.    فرط الإفراز الدهني:  إنّ الـ  M.furfurأليفة للشحوم، فالشحوم ضرورية لنموها في الجسم الحي

 والمختبر، كما يمكن إحداث الطور الأفطوري مخبرياً بإضافة الكوليسترول وإسترات الكوليسترول إلى الوسط المناسب.

      يحدث الاستعمار السريع لهذه المتعضية في الجسم الإنساني خلال البلوغ عندما تزداد سويات الإفراز الدهني الجلدي كما تتظاهر النخالية المبرقشة في المناطق الغنية بالزهم مثل الصدر والظهر.

   افترض سابقاً أن الاختلافات الفردية في شحوم سطح الجلد تلعب دوراً هاماً في الإمراضية ،لكن تبين لاحقاً أنّه لا يبدي مرضى النخالية المبرقشة ولا الأصحاء أيّ اختلاف في نوعية شحوم سطح الجلد وكميتها، حيث تلعب شحوم الجلد دوراً هاماً في الوجود الطبيعي لـ M.furfur على سطح الجلد ولكنها تلعب دوراً ضئيلاً في إمراضية النخالية المبرقشة، فعلى سبيل المثال على الرغم من أنّ الإيدز يتظاهر بفرط إفراز دهني شديد فليس لمرضى الإيدز معدل زائد للإصابة بالنخالية المبرقشة.

   تزايدت الأدلة التي تقترح أن للأحماض الأمينية دوراً حاسماً أكثر من الشحوم في ظهور المرض، حيث يحفّز الحمض الأميني  Aspargineنمو المتعضية في حين يحفّز الغلايسن Glycine التشكل الخيطي وذلك في الجسم الحي.

2.    فرط التعرق: حيث يلاحظ تواتر حدوث النخالية المبرقشة في الأشهر الحارة الرطبة، كما أن الثياب الكتيمة التي تمنع تبخر العرق وتزيد بذلك رطوبة الجلد تساعد في حدوث الخمج.    فالمناطق الجلدية الأكثر جفافاً أقل إصابة بالنخالية المبرقشة كالساقين ، وتزداد نسبة حدوث النخالية المبرقشة عند الأشخاص الذين يترددون على حمامات الساونا ، ويرجح الكثير من المؤلفين الارتباط بين الإصابة وفرط التعرق . فمثلا ًسجل MC Daniel, Willant أنّ أكثر الجلادات تواتراً عند لاعبي كرة القدم هي النخالية المبرقشة والعد .

3.    الاستعداد الوراثي: يسجل أكثر من 20%من مرضى النخالية المبرقشة قصة عائلية إيجابية. ويكون لهؤلاء المرضى معدلات أعلى من النكس وفترات أطول للمرض، وتشاهد القصة العائلية الإيجابية بين الأقارب بتواتر أكثر من أن يكون مصادفة ، ولكن في الوقت الحالي يبقى من غير المحدد فيما إذا كان ذلك بسبب استعداد شخصي محدد بالوراثة للإصابة ،أو الفرصة الأكبر لاستعمار خمائر Malassezia.

4.    الحمل: يعد من العوامل المؤهبة للمرض وقد يكون ذلك بسبب الزيادة المهمة في سويات كورتيزول المصل خلال الأشهر الأخيرة للحمل، كما ذكر أن مانعات الحمل الفموية تزيد من الاستعداد للنخالية المبرقشة ولكن التقارير التي تثبت ذلك قليلة، ولذلك ليس من الضروري تغيير طريقة منع الحمل في مستخدمات حبوب منع الحمل والمصابات بالنخالية المبرقشة

5.    العوامل المرضية :

1.   الدنف وسوء التغذية : يلاحظ زيادة تواتر الحدوث في المرضى المدنفين والمثبطين مناعياً (بسبب الأدوية المثبطة مناعيا ً والسرطانات).

2.   فرط الكورتيزول : سواء أكان داخلي المنشأ كما في متلازمة كوشينغ أم خارجي المنشأ كما في العلاج طويل الأمد بالستيروئيدات .

3.   من العوامل الأخرى الهامة في الإمراضية الكتم  occlusion وفرط توتر Co₂ : حيث تعد النخالية المبرقشة خمجاً انتهازياً للجلد، فالحقن التجريبي للمالاسيزيا مع الكتم يمكن أن يسبب الخمج؛ فقد تمكن Jan Faergemann من إحداث نخالية مبرقشة تجريبية في الأرانب والبشر المتطوعين تحت الإطباق الكتيم ولكن لم يستطع إحداث الخمج تجريبياً من دون الكتم ويفسر Faergemann ذلك بأن بالكتم يرفع درجة الحرارة والرطوبة وتوتر Co₂ وهذا يزيد الاستعداد للإصابة بالخمج . كما لوحظ أنه بعد إزالة الكتم حدث الشفاء العفوي على الرغم من عدم استئصال المتعضية من الجلد .

يعتبر الأنف جوفاً طنينياً هاماً للأداء الصوتي إذ تؤثر اضطراباته بشكل ملحوظ على طبيعة الصوت وأحياناً على اللفظ.. ويمكن تصنيف ذلك إلى:

أ‌-    فرط الأنفية: Hypernasality:

تترافق مع وجود زيادة في جوف الأنف والبلعوم الأنفي وبقائه مفتوحاً أمام بعض الأحرف التي يتطلب اللفظ بها إغلاقه، مثل (الخاء) حيث تلفظ (حاء) و(الكاف) حيث تلفظ (تاء) . والأسباب لذلك كثيرة منها اتساع البلعوم الأنفي، آفات مخربة كالآفات الحبيبية المخربة، قصور شراع الحنك أو انشقاقه أو شلوله.

ب‌-نقص الأنفية Hyponasality:

تترافق مع انسدادات الأنف والبلعوم الأنفي حيث تحدث (الخنة الأنفية ) بسبب غياب دور الأنف كجوف طنيني، كما يتبدل لفظ بعض الأحرف (كالميم) التي تلفظ (باء) و(النون) التي تلفظ (دالاً).

مقاومة الطريق الهوائي الأنفي:

تشكل مقاومة الطريق الهوائي الأنفي أكثر من 50% من مقاومة الطريق الهوائي كاملاً. وبالرغم من أن التنفس عند الإنسان يمكن أن يحدث من خلال الأنف أو الفم أو من كليهما، فإنه أثناء الراحة يحدث بشكل رئيسي من الأنف.

يمكن تقسيم الطريق الأنفي إلى ثلاث مناطق مميزة، كل منها ذات آلية مختلفة في التحكم بالمقاومة الأنفية هذه المناطق هي دهليز الأنف ودسام الأنف وقبو الأنف (الذي يتحكم بالمقاومة عن طريق الأنسجة الناعظة في الوترة والقرينات) وبعبارة أخرى يتم التحكم بالمقاومة الأنفية عن طريق الدسامات الأنفية.

الدورة الأنفية:

هي تبدل ملحوظ في مقاومة الطريق الهوائي الأنفي، داخلي المنشأ، يحدث عند 20- 80% من الناس بشكل دوري، مدتها( 2-6) ساعات، يحتقن جانب من الأنف بينما ينقبض الجانب الآخر.

تبقى المقاومة الأنفية الإجمالية ثابتة بالرغم من التغيرات المستمرة في أقطار جوفي الأنف الأيمن والأيسر.

باستخدام تقنية قياس ضغط الأنف الأمامي السلبي تبين أن الأطفال بعمر( 3- 6 ) سنوات ليس لديهم دورة أنفية متبدلة.

يبدو أن الدورة الأنفية أكثر نشاطاً في سن المراهقة والكهولة المبكرة ،ثم تتراجع مع تقدم السن، مما دعا بعضهم إلى ربطها بالهرمونات الجنسية.

لا تتأثر الدورة بتخدير الأنف أو الحنجرة وبالتنفس الفموي، لكنها تغيب بعد استئصال الحنجرة.

يبدو أن الدورة الأنفية تعتمد على منظم مركزي بالرغم مما كان يعتقد بأنه يتم الحفاظ عليها بالمراكز الذاتية المحيطية وبالعقدتين النجمية والوتدية الحنكية والاتصالات بينهما.

* وفي انحراف الوتيرة مثلاً نجد أن المريض يشعر بحس الانسداد عندما تكون الجهة المفتوحة في طورها الاحتقاني إذ لا يكفي الجانب الضيق لوحده لمعارضة نقص الجريان كما أن الدورة الأنفية تكون منتظمة في الجانب الواسع بينما لا نجدها كذلك في الجانب الضيق إذ يبدو أنها تتأثر بالالتماس المبكر الذي يحدث بين القرينات والوترة.

    لوحظت آفات النخالية المبرقشة سريرياً ووصفت للمرة الأولى من قبل Robert willan في بداية القرن التاسع عشر 1801.

 اقترح Billon  اسم Malassezia furfur  في عام 1889 وعدّه اسماً لعائلة أو صنف جديد.

   وصفت صعوبة زرع العضية من قبل  Benahan في عام 1939 عندما بينت ضرورة الحاجة إلى المادة الشحمية في وسط الزرع .

   وعلى الرغم من أن العضية وصفت لأول مرة عام 1846 فقد أجري أول عزل ناجح لها في عام 1927من قبل Panja على الرغم من أن العديد من المؤلفين زعموا بإنمائها مخبرياً.

  في عام 1951 أطلق Gordon  اسم Pityrosporum orbiculare  على العامل الممرض وقام بدراسته شكلياً وفيزيولوجياً، كما تمكن من عزله من وسوف الجلد المصاب وغير المصاب بالنخالية المبرقشة ، لكنه فشل في إحداث الآفات تجريبياً في الإنسان وحيوان التجربة.. وبعد معرفة الطبيعة المحبة للشحوم لهذه الخمائر، وإمكانية إجراء الزروع، وبعد ملاحظة العديد من الباحثين التحول العفوي من نمط شكلي إلى آخر، اعتُبرَت P. obiculate و P. ovale و M. furfur  أشكالاً مختلفة للنوع نفسه.

What is the difference between fractional crystallization and recrystallization in purifying organic compounds? Which method is more effective when dealing with mixtures containing impurities with similar melting points?

خريطة كوهنن ذاتية التنظيم SOM  : هي عبارة عن شبكة عصبونية تملك القدرة على التعلم بدون توفر معلومات عن الخرج الصحيح لنماذج الدخل (تعلم بدون إشراف أو تعلم بدون معلم) . تستطيع الخريطة القيام بعملية عنقدة تمكنها من تصنيف حجم هائل من المستندات  كما انها تعتبر من الطرق المفضلة في تخفيض ابعاد الدخل.

الهدف من تعليم الخريطة ذاتية التنظيم هو جعل أجزاء مختلفة من الخريطة تستجيب بشكل موحد لنماذج مختلفة من الدخل, حيث العصبونات المتقاربة يجب ان تستجيب معاً لنماذج دخل متشابهة.

تستخدم خريطة SOM  الاستراتيجية التالية في التعلم, العصبونات في الخرج تتنافس مع بعضها للاستجابة لنماذج دخل معينة بالمحصلة فقط عصبون واحد سيفوز في هذه المنافسة.

كل عصبون في الخريطة يملك شعاع أوزان بُعده D  , حيث D تمثل بُعد شعاع الدخل لهذا العصبون. العصبونات المتجاورة في الخريطة تترابط مع بعضها بعلاقة جيران تحدد هذه العلاقة طبولوجيا الخريطة.

تحديث العصبون الفائز BMU وجيرانه من أجل دخل معين X

 يعرف الترقق العظمي بأنه مرض يتصف بنقص الكثافة العظمية وتدهور في البنية المجهرية للعظم والذي يؤدي إلى نقص في قوة العظم وزيادة في خطورة حدوث الكسور. إن الخاصية المميزة للترقق العظمي هو فقدان التمعدن واللحمة العظمية وبالتالي المحافظة على نسبة طبيعية بين التمعدن واللحمة العظمية. في الأحوال الطبيعية تكون إعادة القولبة العظمية متوازنة عبر الارتشاف العظمي المحدث بالكاسرات والذي يتبع بالتشكل العظمي الناجم عن البانيات، وبالتالي يتم الحفاظ على الكتلة العظمية ثابتة دون تبدل. تعمل بانيات العظم على إنتاج اللحمة العظمية (النسيج العظماني) والذي يخضع لعملية المعدنة لاحقا ليصبح لحمة عظمية ناضجة.

يحوي النسيج الهيكلي على عظم قشري بنسبة 80% والذي يتواجد في الأطراف وعنق الفخذ، وعظم تربيقي بنسبة 20% وهو ذو فعالية استقلابية اكبر والذي يتواجد في العمود الفقري والحوض ومشاش العظم (Epiphyses).

يتميز الترقق العظمي بنقص الكتلة العظمية، بينما يشتمل التلين العظمي على الاضطرابات التي يحدث فيها نقص في معدنة اللحمة العظمية، أما داء باجت فيتميز بزيادة إعادة القولبة العظمية مع ظهور عظم منسوج مضطرب.

تدخل في مبادئ العلاج وأهدافه المعايير الآتية :

·       الرد الجيد للكسر و خاصة السطح المفصلي وتأمين الثبات بعد الرد .

·       استعادة التشريح الطبيعي للساق لناحية الطول , الدوران والتزوي .

·       الاستعادة الوظيفية لفاعلية حركة مفصل عنق القدم قدر الإمكان .

التخطيط قبل الجراحة :

يعدّ التخطيط السابق للجراحة جزءاً حاسماً في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب , ويتطلب :

1.    دراسة دقيقة للصور الشعاعية البسيطة والطبقي المحوري .

2.    تخيل شكل كل من القطع المنفصلة للكسر, وشكل الرد النهائي .

3.    التخطيط للرد وطريقته أثناء العملية بشكل جيد.

4.    اختيار الغرسة المناسبة عند اختيار التثبيت الداخلي.

5.    إمكانية تحقيق الثبات عند الرد المفتوح.

6.    المفاضلة بين استخدام التثبيت الخارجي في مقابل التثبيت الداخلي.

7.    تقدير إمكانية العمل على مراحل مقابل مخاطر العمل المباشر.

ضمن هذه المبادئ, نورد طرائق العلاج المقترحة مع تبيان محاسن ومساوئ كل منها :

v   العلاج المحافظ :   بالرد المغلق والجبس.

                            بالجر الهيكلي عبر العقب.

يمكن في بعض الحالات تحقيق رد مغلق جيد للكسر والمحافظة عليه بتطبيق جهاز جبسي طويل حول الساق والقدم, ولكن احتمالية التبدل الثانوي تكون عالية, وتطبيق مثل هذا الجهاز الجبسي يزيد من مخاطر توتر الجلد وأذية النسج الرخوة وبالتالي الدخول في متلازمة الأسطوانة المصمتة, كما أنه في حال وجود أذيات سحجية أو كسور مفتوحة يتعذر مثل هذا التطبيق, لصعوبة العناية اللاحقة بالجروح. ولذا يحتفظ بهذا الإجراء فقط في الكسور غير المتبدلة أو المرضى المنهكين .

الجر الهيكلي عبر العقب : وهو إجراء بسيط تحت التخدير الموضعي يحافظ بشكل مؤقت على الرد واستعادة الطول, ويسمح بتقييم سهل لحالة النسج الرخوة, ولكنه يُلزم المريض بالاستلقاء في السرير, ولذلك يعدّ غالباً إجراء آنياً مصحوباً بالتخطيط للجراحة النهائية . ( عند وجود كسر في العقب, يتم إدخال السيخ عبر القعب ).

v   العلاج الجراحي :

A.   التثبيت الداخلي, ويتطلب :

1.    أسياخ.

2.    براغي.

3.    صفائح.

B.    التثبيت الخارجي, بأشكاله :

1.    الشكل الاعتيادي AO.

2.    نظام OrthoFix.

3.    الشكل الهجين المرفق بحلقات.

4.    جهاز اليزاروف.

C.    الإيثاق :

1.    إيثاق عنق القدم الأولي : وهو يندرج ضمن العلاج الجراحي , ولكن يُحتفظ به للمرضى ذوي الإصابات الشديدة (كامل السطح المفصلي مع ضياع بدرجة كبيرة للعظم بحيث لا يمكن الرد).²

2.     يستخدم كخيار نهائي في حال تطور التهاب المفصل التنكسي الناجم كاختلاط عن علاج الكسور بشكل غير جيد .

ولا تزال التفاصيل في علاج كسور النهاية البعيدة للظنبوب مختلف عليها, وذلك لتدخل عوامل كثيرة فيها كالتجهيزات الطبية, والمداخل الجراحية, وتوقيت العمل الجراحي, وتسلسل الخطوات في العمل المرحلي, وسماح الظروف بإجراء الجراحة من ناحية النسج الرخوة أو الحالة العامة أو وجود الأذيات المرافقة.

v    التثبيت الداخلي

توقيت الجراحة :

يشكل توقيت الجراحة دوراً مهماً في تحديد خيارات العلاج لأنه ذو تأثير واضح على شفاء الجروح, ويقسم إلى فترة باكرة ( أول 6 ساعات ), وفترة متأخرة ( بين اليوم السادس و اليوم الثاني عشر ) .

يجب أن يؤجل التداخل الجراحي حتى تراجع الوذمة , ويبدأ التورم بالزوال عادة بين 7-14 يوماً.وفي حالات الوذمة الشديدة ووجود خطر لإختلاطات الجروح يمكن إجراء التثبيت الخارجي , ومن ثم بعد 6 – 12 يوماً الانتقال إلى التثبيت الداخلي, أو المشاركة بين النوعين .

المداخل الجراحية :

المدخل الجراحي المثالي لمنطقة كسر النهاية السفلية للظنبوب يكون من خلال تقنية الشقين : شق أمامي انسي للظنبوب + شق خلفي وحشي للشظية ( تقنية ماست )². على أن تكون المسافة الفاصلة بين الشقين 7 – 8 سم .

الشق الأمامي الأنسي يبدأ في القسم الداني 5 – 8 سم فوق مفصل الكاحل ووحشي عرف الظنبوب, ويمتد بخط مستقيم فوق مفصل عنق القدم, وينتهي بالقرب من قاعدة العظم الزورقي بحيث يتبع الحافة الأنسية لوتر الظنبوبية الأمامية. أما الشق الوحشي الخلفي فيبدأ مباشرة خلف عرف الشظية ويمتد للأسفل مستقيماً أو منحنياً حسب الحاجة.

ولتحقيق الرد لجميع كسور النهاية السفلية للظنبوب من النمط B أو C ذات التبدل القطعي المركزي فإن اختيار المدخل الصحيح يعتمد على الطبقي المحوري , وبالعموم يمكن إجراء شقوق محدودة أمامية أنسية, ونادراً شقوق أمامية وحشية لتحقيق الرد في السطح المفصلي الظنبوبي القعبي.

إن إعادة القولبة العظمية هي عملية إعادة التوضع النسيجي، ففي بعض الأماكن يغطى العظم التربيقي بالخلايا البانية للعظم التي تشكل عظما جديدا، وفي أماكن أخرى تحدث الخلايا الكاسرة للعظم تآكلا في السطح العظمي. يمكن لهذه العملية من الارتشاف والتشكل أن تغير بسرعة اتجاه العظم التربيقي للتأقلم مع التبدلات في أسلوب الإرتصاف الناجم عن المرض أو الكسر.

أما عند إعادة قلوبة العظم القشري لتعويض العظم المتضرر فيتم امتصاص القشر من الداخل مشكلا سطحا لإضافة عظم جديد.

عندما يقوم الجهاز الهافرسي بتبديل أو إعادة قولبة العظم الموجود، فان ذلك لا يتم عبر نفس طريق الأستيونات الأصلية .هذه الأستيونات الثانوية يمكن أن تتواجد مباشرة عبر الترتيب الموجود مسبقا للأستيونات. للمحافظة على بنية العظم خلال إعادة القولبة يجب المحافظة على التوازن بين الارتشاف والتشكل، ويتم ذلك بان مخروط الارتشاف من الخلايا الكاسرة للعظم يتبع فورا بغزو الشعيرات الدموية مع دخول الخلايا البانية للعظم لتملا الحلقات الصفيحية للأستيون الثانوي .

مشروع التخرج  هو فكرة معينة تهدف لحل مشكلة حقيقية في أي مجال كان مع مراعاة أن تكون الفكرة جديدة و أن يكون أسلوب الحل مبتكر يتبع ذلك تخطيط سليم للقدرات وللوقت و الجهد .كما يمثل مشروع التخرج اختبارا حقيقيا للطالب إذ يكشف عن قدرات الطلبة في تحليل المشاكل وابتكار حلول جديدة لها عن طريق تصميم مشروع باستخدام إحدى لغات البرمجة التي أتم دراستها قبل الوصول لمادة مشروع التخرج, ويقدم مشروع التخرج تجربة فعلية هامة للطالب تكون مقدمة للحياة العملية له بعد التخرج إذ يعتمد الطالب في عمل المشروع على إبداعه اعتمادا كليا . ويهدف مشروع التخرج إلى التأكد من أن الطالب قادراً على تطبيق المهارات والمعارف التي حصل عليها خلال دراسة الجامعية في ظل توفير النصح والإرشاد من المشرف على مشاريع التخرج و يجب على كل طالب تقديم مشروع مستقل ما لم ترى لجنة المشاريع أن يقدم بعض الطلاب مشروع واحد مشترك .

1-الخلايا البانية للعظم :

تنقص الستيروئيدات القشرية من وظيفة وعدد الخلايا البانية للعظم مما يتسبب بتثبيط التشكل العظمي، ويعتبر ذلك السبب الأساسي للآلية المرضية للترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.حيث تنقص الستيروئيدات القشرية عملية استنساخ الخلايا في سلالة الخلايا البانية للعظم مما ينقص مجموع الخلايا التي تتمايز إلى خلايا بانية للعظم ناضجة،كما أنها تنقص من تمايز الخلايا المنتجة للعظم.

فالخلايا السدوية Stromal cells الموجودة في نقي العظم والتي تعتبر سليف الخلايا البانية للعظم لا تتمايز إلى خلايا بانية للعظم بوجود الستيروئيدات القشرية، وإنما يتم توجيهها إلى سلالة الخلايا الشحمية.

تعمل الستيروئيدات أيضا على تثبيط وظيفة الخلايا البانية للعظم الناضجة حيث أنها تثبط اصطناع الكولاجين من النمط 1 الذي يتم إنتاجه من الخلايا البانية للعظم والذي يعتبر المكون الأساسي للحمة العظم الخارج خلوية،مما يؤدي إلى نقص لحمة العظم المتوفرة للتمعدن.

تمتلك الستيروئيدات القشرية فعلا محرضا للموت الخلوي المبرمج على الخلايا البانية للعظم والخلايا العظمية عن طريق تحريض (Caspase 3) والذي يعتبر عاملا أساسيا في سبيل الموت الخلوي المبرمج.

2-الخلايا العظمية :

تعمل الخلايا العظمية كحساسات ميكانيكية (Mechanosensors) وتلعب دورا في إصلاح الأذيات المجهرية للعظم.لذلك فإن نقص الخلايا العظمية يسبب اختلالا في الشبكة الخلوية القنيوية (Osteocyte-Canulicular Network) مما يؤدي إلى عدم استقبال الإشارات المنبهة لعمليات تعويض العظم المتضرر، كما أن هذا الاختلال يسبب اضطرابا في جريان السوائل ضمن هذه الشبكة مما يؤثر على خصائص العظم بشكل مستقل عن تبدلات إعادة تكوين العظم وتبدلات البنية الهندسية.

تؤثر الستيروئيدات القشرية على وظيفة الخلايا العظمية عبر تغيير خصائص المرونة المحيطة بثغرات الخلايا العظمية بالإضافة إلى أنها تحرض عملية هدم الخلايا العظمية.ونتيجة لذلك تضطرب آلية المحافظة على العظم وتختل خصائصه الكيميائية الحيوية.

3-الخلايا الكاسرة للعظم :

تعتبر الخلايا الكاسرة للعظم أحد أنواع البالعات أو الوحيدات والتي تتمايز تحت تأثير نوعين من السيتوكينات:

1-العامل المنبه لمستعمرة البالعات (M-CSF) .

2-منبه مستقبل العامل النووي كابا-ب .

(RANK)( Receptor-Activator of Nuclear Factor Kappa-B).

حيث تقوم الستيروئيدات بزيادة تأثير هذين العاملين وتنقص تأثير مستقبلاتها الحالة والتي تدعى Osteoprotegrin  والموجودة في الخلايا السدوية والبانية للعظم.

تعمل الستيروئيدات أيضا على زيادة تأثير انترلوكين 6 على السيتوكين المحرض لتكاثر الخلايا الكاسرة للعظم، وتقوم بتثبيط تأثير انترفيرون B المثبط لتكاثر الخلايا الكاسرة للعظم.

تنقص الستيروئيدات القشرية الموت الخلوي المبرمج للخلايا الكاسرة للعظم الناضجة وبالتالي يزداد عدد الخلايا الكاسرة للعظم مع زيادة مدى أعمار هذه الخلايا مما يفسر الارتشاف العظمي الزائد والمديد الملاحظ في الترقق العظمي المرافق لاستعمال الستيروئيدات القشرية.

للستيروئيدات أيضا تأثير عبر زيادة اصطناع الكولاجيناز 3 (Colagenase3) والذي يتسبب في زيادة تحطيم ألياف الكولاجين من النمط 1.

لوحظ أيضا أن للستيروئيدات القشرية تأثيرا على الوحدة متعددة الخلايا الأساسية (BMU)،فهي تتسبب بنقص سماكة الجدار (نقص كمية العظم المتشكل لكل وحدة BMU) وزيادة في عمق الارتشاف (زيادة كمية العظم المرتشف في كل وحدة BMU) وذلك في المراحل الأولى من العلاج بالستيروئيدات وخصوصا بالجرعات العالية.

     النخالة المبرقشة هي خمج جلدي فطري سطحي سليم شائع وناكس، يتميز بآفات بقعية ذات أقطار متفاوتة يختلف لونها من قاصرة التصبغ إلى البني الأسمر وحتى الداكن، ووسوف نخالية الشكل، ، ومن هنا جاءت تسميتها بالنخالية المبرقشة، وتتوضع بخاصة أعلى الصدر والظهر.

   يذكر بعض المرضى وجود حكة وفيما عدا ذلك فالمرض غير عرضي ، لكنه مزعج جمالياً، كما أنه غير معدٍ .

   ينتج المرض عن زيادة نمو خمائرالـ Malassezia furfur على مستوى الطبقة القرنية (تسمى المالاسيزّية النخالية) ، والتي تعد جزءاً من الفلورا الطبيعية للجلد وتسبب هذه التغيرات اللونية فقط عندما تنمو فوق الحدود الطبيعية .

   يعدّ المرض واسع الانتشار عالمياً وتقدّر نسبة حدوثه بـ 5 % من الأخماج الفطرية .

  التشخيص سريري عادة ، لكن يمكن اللجوء إلى الفحص المجهري المباشر وأحياناً إلى الزرع لإثبات التشخيص . تعالج عادة بمضادات الفطور الموضعية أو الفموية، والنكس شائع.

إن تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي و تحديد المسبب يعتمد على القصة المرضية ومعرفة سوابق المريض التحسسية , وتواترها , وبعض الفحوص المخبرية .

يقسم التشخيص الى قسمين :

 -1سريري يتضمن القصة المرضية و الفحص السريري ( كاف للتشخيص في معظم الحالات ان لم يكن جميعها )

 -2الفحوص المخبرية (قلما ما نلجأ اليها ) .

القصة المرضية :

يتم تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي عادة من خلال أخذ قصة مرضية مفصلة , ومن التفاصيل المهمة في القصة المرضية وجود قصة شخصية أو عائلية للتأتب مثل: التهاب الأنف التحسسي  والربو القصبي والتهاب الجلد التأتبي وغيرها . وربما من أهم التفاصيل في القصة السريرية هو عرض الحكة ( هناك رأي يقول بأن التشخيص بدون عرض الحكة مشكوك فيه ).

وكذلك يجب الانتباه إلى الأعراض الأخرى المرافقة من احمرار ودماع ومفرزات تم ذكرها مسبقا ,السوابق الدوائية , مهنة المريض وعمله , تكرار القصة وتواترها , وارتباط ظهور الأعراض بفترة معينة أو بتعرضه لمادة معينة .

  الفحص السريري :

وذلك بوساطة المصباح الشقي , من العلامات الكلاسيكية لالتهاب الملتحمة التحسسي احتقان أوعية الملتحمة مع درجات مختلفة من القضأ ( وذمة الملتحمة ) ووذمة الجفن , يكون للملتحمة غالبا مظهر حليبي بسسب حجب الأوعية الدموية السطحية بالوذمة ضمن الصفيحة الخاصة للملتحمة.

  الفحوص والدراسات المخبرية :

1-عينة خلوية أو نسيجية من سطح الملتحمة يمكن أن تساعد في تأكيد التشخيص وذلك بإظهار الحمضات , يترك فقط للحالات الأكثر شدة , وطالما أن الحمضات تتوافر نموذجيا في الطبقات الأعمق من الصفيحة الخاصة للملتحمة فإن غياب الحمضات في العينة الخلوية والنسيجية لا يستبعد تشخيص التهاب الملتحمة التحسسي .

 -2قياس مستوى الوسائط الالتهابية المتنوعة في الدمع مثل IgE , الهيستامين و بعض الأنزيمات التي تعد مؤشرا على الفعالية التحسسية .

-3 أما بالنسبة للفحوص الجلدية فيمكن اجراؤها من قبل مختص الأمراض التحسسية و إن كنا لا نحتاج لها عادة , ونذكر هنا أن الفحص العيني التحسسي والذي كان يجرى بتقطير المادة المحسسة داخل العين بطل استخدامه .

في البداية يمكن للترقق العظمي أن يتم تشخيصه عندما تظهر الصور الشعاعية علامات زوال التمعدن أو بوجود كسور فقرية إنضغاطية في صور العمود الفقري. ونتيجة لكون فقر العظم لا يظهر على الصور الشعاعية إلا عند فقد 25-50% من الكتلة العظمية، تعتبر الصور الشعاعية تقنية قليلة الحساسية لتشخيص الفقد العظمي. يمكن للصور الشعاعية أن تظهر الأسباب الثانوية لترقق العظام مثل وجود ارتشاف تحت السمحاق في فرط نشاط جارات الدرق، أو تبدلات انحلالية مميزة و واحتشاءات عظمية في داء غاوشر ، أو أماكن انحلالية موضعية في الخباثات ، والكسور الكاذبة في تلين العظام.

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يحدد كمية العظم في أماكن الكسور في العمود الفقري أو الذراع والقسم القريب من الفخذ وكل الجسم.

تشتمل تقنيات تقدير الكتلة العظمية قياس امتصاص الأشعة الثنائي الطاقة (DEXA) والتصوير الطبقي المحوري الكمي للعمود الفقري. يعد الـ (DEXA) فحصا دقيقا وآمنا مع تعرض قليل للأشعة، حيث يمكن لهذه التقنية قياس التبدلات الصغيرة مع مرور الزمن، كما أن تقنيات DEXA الحديثة يمكنها أن تقيس الكثافة العظمية خلال وقت قليل (0.5-2.5 دقيقة). من الممكن قياس الكثافة العظمية للجزء التربيقي المركزي من العمود الفقري باستعمال DEXA مع استبعاد النابتات العظمية  osteophyte والتكلسات خارج الهيكلية والتي يمكن أن تزيد الكثافة العظمية بشكل كاذب في الوضعية الأمامية الخلفية التقليدية.

يمكن لاستعمال التصوير الطبقي المحوري الكمي أن يقيس مباشرة الفقد في العظم التربيقي في المنطقة المركزية من العظم، لكن هذه العملية تتطلب تعرضا اكبر للأشعة وزمنا أطول، كما أن نسبة الخطأ أعلى بالمقارنة مع DEXA.

تظهر الصورة الكثافة العظمية عند المرضى بعد سن اليأس مقارنة مع الشاهد الشبان الأصحاء لتحديد وجود نقص في الكثافة العظمية مقارنة مع الكتلة العظمية الأعلى (نسبة الشاهد الأصحاء والشبان والتي يعبر عنها بـ T-Score) ومع الشاهد المماثلين بالعمر لتحديد كون نقص الكثافة العظمية متناسباً مع المجموعة المماثلة بالعمر(نسبة الشاهد المماثل بالعمر والتي يعبر عنها بـ Z-score).

يمكن لقياس الكثافة العظمية أن يساعد في تحديد المرضى الذين يمكن أن يستفيدوا من العلاج لحماية الجهاز الهيكلي بما فيهم المرضى الذين لديهم قصور في الأقناد (نساء بعد سن اليأس اللواتي أعمارهن اكبر من 65 سنة مع عامل خطورة أو أكثر أو بعمر اكبر من 65 سنة بغض النظر عن عوامل الخطورة)، أو لديهم كسر بعد سن اليأس، أو دليل على فقر العظم osteopenia أو شذوذ فقري بالتصوير الشعاعي، أو مرضى فرط نشاط جارات الدرق، أو تناول جرعات أعلى من الجرعات الفيزيولوجية من الستيروئيدات القشرية (جدول 3).كما أن قياس الكثافة العظمية يستعمل لتحديد متى يتم البدء بمعالجة الترقق العظمي وتقييم الاستجابة السريرية للأساليب العلاجية.

من أهم المضاعفات التي يمكن أن تحدث لدى مرضى الصداف هي :

o       الأخماج Infections:

  إنَّ إصابة الآفة الصُّدافية بخمج ثانوي أمر نادر الحدوث باستثناء الحالات المُعالَجة بالستيروئيدات الموضعية تحت ضماد كتيم، إذ يمكن أن تُصاب بالتهاب الأجربة الشعرية و غيرها من الإنتانات الموضعية. بيّنَت الدراسات أنَّ 50% من مرضى الصُّداف حاملون للجراثيم العنقودية المُذهَّبة في جلد الآفات تحديداً، و يبدو أنَّ هناك نوعاً من المقاومة الطبيعية ضمن جلد الآفات بحيث لا تتسبب بإصابة الآفة الصُّدافية بالإنتان.

  إلا أنَّ ذلك يشكل خطراً لكون وسوف هؤلاء المرضى تشكل مصدراً للعدوى داخل المشافي، كما أنَّ أي شق جراحي مار عبر آفة صُدافية يكون عرضةً للتجرثم، ولقد سُجِّلَت بعض حالات تجرثم الدم لدى مرضى خضعوا لعمليات جراحيَّة كان الطبيب المُخَدِّرفي أثناء الجراحة مُصاباً بالصُّداف.

o       الحكة Pruritus:

هنالك تفاوت كبير في وجود الحكة بين المرضى الصُّدافيين، إذ يتراوح بين غياب تام للحكة إلى حكة شديدة وذلك ما يكون أكثر وروداً لدى ذوي الحالات غير المستقرة.

ولقد ذكرت دراسة بولندية على مرضى الصُّداف انَّ 80% من مرضى الدراسة كانوا يعانون من الحكة.بينما يصف مرضى الصُّداف البثري و الأحمرية الصُّدافية هذا الإحساس بأنه أقرب لحس الحرق.أحياناً تعبر الحكة عند مريض الصُّداف عن قلقه و اكتئابه العام، أكثر منها حكة حقيقية.

o       القصور الكلوي Renal failer:

قد يحدث نتيجة النخر الأنبوبي الكلوي الحاد في أثناء هجمة الأحمرية الصُّدافية، أو الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش نتيجة نقص الألبومين، و اضطراب السوائل و الشوارد المرافق لهذه الحالات.

o       القصور الكبدي Hepatic failer:

قد تحدث اضطرابات واضحة في وظائف الكبد لدى مرضى الأحمرية الصُّدافية و مرضى الصُّداف البثري المعمم لفون زامبوش، و قد يكون مرتبطاً باضطراب البروتينات أو المعالجات الدوائية.

o       التليف الرئوي القمي Apical pulmonary fibrosis:

يعتبر كمضاعفة نادرة خارج مفصلية لالتهاب الفقار الصُّدافي القاسط.

o       الداء النشواني Amyloidosis:

يعتبر الداء النشواني الثانوي من العقابيل النادرة للصُّداف اللويحي الشديد و الصُّداف البثري واعتلال المفاصل الصُّدافي. وقد يكون من المسببات الإضافية لحدوث القصور الكلوي في تلك الحالات كمضاعفة للصُّداف.

o       المضاعفات النفسية Psychogenic complications:

يُلاحظ زيادة في نسبة الإكتئاب و القلق عند مرضى الصُّداف. فهم يعانون من اضطراب نفسي، نقص الثقة بالنفس، الإحراج من المظهر أمام المحيط الإجتماعي، و من الممكن أن يتسبب في إعاقة مهنية بحسب نوع المهنة المُسنَدَة للمريض الصُّدافي.هذا و قد تبين أن معدَّل الإنتحار بين المرضى الصُّدافيين أعلى من المعدل العام بين عموم السُّكان.